до ее омертве­ния. Закупорка мезентериальных артерий возможна как тромбом, так и
эмболом; вен--лишь тромбом. Наиболее часто поражается верхняя (90%), реже--нижняя
брыжеечная артерия (10%).
Эти1.логия: основной причиной эмболий являются заболе­вания сердца, осложненные
образованием тромбов. К возникнове­нию тромбоза мезентериальных артерий
предрасполагают измене­ния сосудистой стенки на фоне атеросклероза или
артериита. Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при наличии гнойных
процессов в брюшной полости, в частности при пилефлебите, при портальной
гипертензии, сопровождающейся застоем кро­ви в воротной вене, сепсисе, травмах,
сдавлении сосудов новообра­зованиями. Заболевание одинаково часто наблюдают у
мужчин и женщин, преимущественно в среднем и пожилом возрасте.
Патологическая анатомия: вследствие нарушения кровообращения в сосуде наступает
ишемия стенки кишки, в которой развиваются тяжелые изменения, варьирующие от
ишеми-ческого до геморрагического инфаркта. Степень поражения кишеч­ника зависит
от локализации патологического процесса. При окклю­зии небольшой артериальной
ветви страдает лишь ограниченный участок кишки, при облитерации основного ствола
омертвевают все отделы кишечника в зоне его кровоснабжения.
Клиника и диагностика: тромбозы и эмболии мезен­териальных сосудов имеют сходные
клинические симптомы. Заболе­вание начинается внезапно с приступа интенсивных
болей в животе, локализация которых зависит от уровня окклюзии сосуда. При
по­ражении основного ствола верхней брыжеечной артерии боли лока­лизуются в
эпигастральной или околопупочной области или распро­страняются по всему животу.
При эмболии подвздошно-толсто-кишечной артерии, участвующей в кровоснабжении
терминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального угла, боли нередко
возникают в правой подвздошной области, симулируя картину ост­рого аппендицита.
Для тромбозов и эмболий нижней брыжеечной артерии характерно появление болей в
левом нижнем квадранте живота. Боли при острой мезентериальной непроходимости
чаще постоянные, иногда носят схваткообразный характер, напоминая таковые при
кишечной непроходимости. Из-за боязни их усиления больные стараются лежать
неподвижно, на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах.
Тошнота и рвота наблюдаются уже в первые часы заболева­ния у 50% больных.
Впоследствии эти симптомы становятся по­стоянными. Частый жидкий стул появляется
у 20% больных, нередко содержит примесь неизмененной крови. В начале
заболе­вания пульс обычно учащен, язык влажный, живот, как правило, мягкий, не
вздут, малоболезненный.
С прогрессированием заболевания развивается картина парали­тической кишечной
непроходимости, характеризующейся взду­тием живота, отсутствием перистальтики,
задержкой стула и га­зов, частой рвотой. Язык становится сухим, живот
болезненным, отмечается напряжение мышц. При пальцевом исследовании пря­мой
кишки на перчатке иногда обнаруживают следы крови. Фи­налом .заболевания
является развитие перитонита.
Наиболее частой причиной тромбоза мезентериальных арте­рий является
атеросклероз, поэтому развитию катастрофы в брюш­ной полости нередко
предшествуют явления хронической абдоми­нальной ишемии, выражающиеся в появлении
болей в животе по­сле приема пищи, вздутии живота, неустойчивом стуле,
похуда-нии. Важно выяснить наличие сопутствующих заболеваний сердца, способных
обусловить эмболию мезентериальных артерий, помн.ить о возможности развития
тромбоза мезентериальных вен при гной­ных процессах в брюшной полости,
портальной гипертензии, трав­мах живота, сепсисе, сдавлении сосудов
новообразованиями. Рент­генологическое исследование брюшной полости дает
определенную информацию лишь в поздней стадии патологического процесса, когда
имеется паралитическая кишечная непроходимость. При ок­клюзии основного ствола
верхней брыжеечной артерии рентгеноло­гическое исследование выявляет раздутые
петли тонкой и правой половины толстой кишки. Одновременно в просвете тонкой
кишки появляются горизонтальные уровни жидкости, которые в отличие от уровней
при механической кишечной непроходимости не переме­щаются из одного колена кишки
в другое. Необходимо проводить обследование больных на латероскопе, обращая
внимание на из­менения рентгенологической картины при поворотах туловища. В то
время как раздутые-кишечные петли у больных с механической кишечной
непроходимостью остаются фиксированными при поворо­те туловища с одного бока на
другой, у больных с паралитической кишечной непроходимостью, обусловленной
острым тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов, они легко перемещаются в
вышеле­жащие отделы живота.
Селективная ангиография имеет наибольшую диагностическую ценность. Достоверным
признаком тромбоза брыжеечных сосудов является отсутствие контрастирования
основного артериального ствола или его ветвей.
Дифференциальный диагноз: следует проводить с острыми хирургическими
заболеваниями органов брюшной полости.
Значительные трудности представляет дифференциальный диаг­ноз с механической
кишечной непроходимостью. В ряде случаев по­ставить правильный диагноз помогают
анамнез, характер болей при резком ослаблении перистальтики.
У больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки часто имеется
характерный анамнез. В отличие от острой мезентериальной непроходимости сразу с
возникновением болей появляется выраженное "доскообразное" напряжение мышц
брюш­ной стенки. Перкуторно на месте печеночной тупости у большин­ства больных
определяется тимпанит, а при рентгенологическом исследовании -- газовый пузырь в
виде серпа воздуха под куполом диафрагмы.
В противоположность острому панкреатиту боли при тромбозах и эмболиях
мезентериальных сосудов никогда не носят опоясы­вающего характера. Важное
значение в дифференциальной диаг­ностике приобретают результаты лабораторных
методов исследова­ния (повышение диастазы мочи, содержания протеолитических
фер­ментов, липазы, амилазы в крови).
У больных с острым холециститом в анамнезе могут быть указания на приступы
печеночных колик с характерной иррадиа­цией болей, желтушное окрашивание кожи и
склер. Нередко удает­ся пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь.
Проводя дифференциальный диагноз с острым аппендицитом, следует помнить, что
последний обычно не сопровождается столь бурной клинической картиной, при
которой состояние больных ста­новится тяжелым уже с первых часов заболевания.
Иногда картину, сходную с острой непроходимостью мезенте­риальных сосудов, дает
инфаркт миокарда с атипичной локализа­цией болей. В этих случаях диагностическое
значение приобрета­ют тщательно собранный анамнез и данные
электрокардиогра­фических исследований.
При проведении дифференциального диагноза большую помощь может оказать
лапароскопия.
Лечение: только хирургическое, позволяющее спасти жизнь больного. При отсутствии
некроза кишечника может быть произ­ведена реконструктивная операция на
брыжеечных сосудах. При этом операция сводится к удалению эмбола (эмболэктомии)
или тромба (тромбэктомии, эндартериэктомии). Pe'&e возникают показа­ния к
аортомезентериальному шунтированию. При гангрене кишки показана ее резекция в
пределах здоровых тканей. У отдельных больных целесообразно сочетать ее с