внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия ведет к распаду лизосом с
освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз^гканей,
накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется к продуктам
рас­пада белков. Возникают патологические аутоиммунные процессы, усугубляющие
нарушения микроциркуляции и усиливающие мест­ную гипоксию и некроз тканей.
Клиника и диагностика: в зависимости от степени   и недостаточности
артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии
облитерирующего эндартериита.
I стадия -- стадия функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, иногда
покалывание и жжение в кончиках пальцев, v повышенную утомляемость, усталость.
При охлаждении конечности приобретают бледную окраскуощупь. При прохождении со скоростью 4^5 кда^ч^ва с стояния более 1000 м У
больных возникает перемежающаяся хромота. Она заключается в том, что больной
начинает испытывать боли в икроножных мышцах голени или стопе, заставляющие его
останавливаться. В пато­генезе данного симптома имеет значение ряд факторов и, в
част­ности, недостаточное кровоснабжение мышц, нарушение утилиза­ции кислорода,
накопление в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ. Пульс на артериях
стоп в этой стадии ослаблен или не определяется.
II стадия -- стадия субкомпенсации. Интенсивность перемежа­ющейся хромоты
нарастает и при указанном темпе ходьбы она воз­никает уже после прохождения 200
м (Па стадия) или несколько раньше (116 стадия). Кожа стоп и голеней теряет
присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной
поверхности выявляется гиперкедатоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются,
становятся ломкими, тусклыми, приобретая мато­вую или бурую окраску. Нарушается
и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков
облысения. Начи­нает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких
мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется.
III стадия -- стадия декомпенсации. Появляются боли в пора­женной конечности в
покое, ходьба становится возможной на рас­стоянии 25--50 м. Окраска кожных
покровов резко меняется в зави­симости от положения пораженной конечности:
подъем ее со­провождается побледнением, опускание -- покраснением кожи.
По­следняя истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы
вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и
поверхностных болезненных язв. Для об­легчения страданий больные придают
конечности вынужденное по­ложение, опуская ее книзу. Прогрессирует атрофия мышц
голени и стопы. Трудоспособность больных значительно снижена.
IV стадия -- стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся
постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных
отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым
налетом, грануляции отсутствуют, в окружности имеется воспалительная
инфильтрация. Присоединяется отек стопы и голени. Развиваю­щаяся гангрена
пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной. Пульсация на бедренной и
подколенной артериях может отсутство­вать вследствие восходящего артериального
тромбоза. Трудоспо­собность у больных в этой стадии полностью утрачена.
Течение облитерирующего эндартериита обычно длительное, на протяжении нескольких
лет. Оно характеризуется обострениями и ремиссиями. Обострения чаще наблюдаются
в осенний и весен­ний периоды времени. Выделяют две основные клинические формы
течения заболевания: 1) ограниченную, при которой, как правило, поражаются
артерии одной или обеих нижних конечностей. Эта форма протекает
доброкачественно, развивающиеся изменения про­грессируют медленно и 2)
генерализованную. характеризующуюся поражением не только сосудов конечностей, но
и висцеральных со­судов брюшной аорты, ветвей дуги аорты, коронарных и
цере­бральных артерий.
Для диагностики облитерирующего эндартериита существенное значение имеют
функциональные пробы и специальные методы исследования.
Среди функциональных, проб, свидетельствующих о недостаточ­ности артериального
кровоснабжения конечностей, наиболее пока­зательны симптом плантарной ишемии
Оппеля, пробы Гольдфлама, Самюэлса и Шамовой, коленный феномен Панченко, симптом
при­жатия пальца.
Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы
пораженной конечности, поднятой вверх. В зависимости от быстроты появления
побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности; при
тяжелой ишемии оно наступает в течение ближайших 4--6 с.
Проба Гольдфлама. Ее выполняют следующим образом: боль­ному, находящемуся в
положении на спине с приподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять
сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже
через 10--20 движений больной испытывает утомление в ноге. Од­новременно ведется
наблюдение за окраской подошвенной поверх­ности стоп (проба Самюэлса). При
тяжелой недостаточности кро­воснабжения в течение нескольких секунд наступает
побледнение стоп.
Проба Шамовой. Больному предлагают поднять вверх на 2-- 3 мин выпрямленную в
коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата
Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого
ногу опускают в горизонтальное положение и через 4--5 мин манжетку снимают. У
здоровых людей в среднем через 30 с появляется ре­активная гиперемия тыльной
поверхности пальцев. Если она насту­пает через 1 1/2 мяч- то имеется
сравнительно небольшая недо­статочность кровоснабжения конечности, при задержке
ее до 1 1/2--3 мин--более значительная и более 3 мин--значительная.
Коленный феномен Панченко. Больной сидя, запрокинув боль­ную ногу на здоровую,
вскоре начинает испытывать боли в икро­ножных мышцах, чувство онемения в стопе,
ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Симптом прижатия пальца. При сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в
переднезаднем направлении в течение 5--10 с у здоровых людей образовавшееся
побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении
кровообращения в конечности побледнение держится более длительное время и
по­явление нормальной окраски кожи наступает с задержкой.
Установить правильный диагноз помогают реовазография,  ультразвуковая
флоуметрия, термография и ангиография нижних конечностей.
Для облитерирующего эндартериита характерны снижение амплитуды основной волны
реографической кривой в отведениях с голени и особенно стопы, сглаженность ее
контуров, исчезновение дополнительных волн, значительное уменьшение величины
реогра-
фического индекса. Реограммы, записанные с дистальных отделов пораженной
конечности, при декомпенсации кровообращения пред ставляют собой прямые линии.
Данные ультразвукового исследования обычно свидетельствуют о выраженном снижении
давления в артериях стоп, уменьшении линейной скорости кровотока и помогают
уточнить уровень пора­жения сосуда.
При термографическом исследовании у больных облитерирующим эндартериитом
выявляется снижение интенсивности инфра­красного излучения в дистальных отделах
пораженной конечности (рис. 51, а, б).