При перкуссии нередко выяв­ляется расширение границ сосудистого пучка вправо от
грудины. Частым симптомом заболевания является систолический шум, который при
аневризмах восходящей аорты и дуги аорты выслуши­вается во втором межреберье
справа от грудины. Он обусловлен турбулентным характером кровотока в полости
аневризматического мешка. При аневризме, сочетающейся с недостаточностью
аорталь­ного клапана, в третьем межреберье слева от грудины выслушива­ется
систолодиастолический шум.
Рентгенологический признак аневризмы грудной аорты -- нали­чие гомогенного
образования с ровными четкими контурами, неот­делимого от тени аорты и
пульсирующего синхронно с ней. Аневриз­мы восходящего и нисходящего отделов
аорты особенно хорошо прослеживаются во второй косой проекции. При
рентгенологиче­ском исследовании можно обнаружить также смещение аневризмой
трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием.
Изотопная ангиография на гамма-камере с 99-mТc пертехнетатом позволяет
установить повышенное контрастирование аневризматического мешка.
Ангиография дает возможность подтвердить диагноз. Методом выбора является
ангиография с катетеризацией грудной аорты по Сельдингеру. Она позволяет
уточнить локализацию и размеры аневризмы, провести дифференциальный диагноз с
новообразова­ниями легких и средостения.
Прогноз при аневризмах грудной аорты неблагоприятный. Большинство больных
умирает в течение первых 2--3 лет от разры­вов аневризмы или сердечной
недостаточности. Самый тяжелый прогноз при расслаивающих аневризмах, для которых
характерно расслоение стенки аорты на различном протяжении с образованием
диффузных аневризм. Процесс начинается с надрыва и отслойки ннтимы, вследствие
чего образуется дополнительный канал (лож­ный просвет), в нем возникает тромб,
суживающий просвет аорты; у других больных происходит быстрый рост
аневризматического мешка, заканчивающийся его разрывом с последующим
смертель­ным кровотечением.
Лечение: наличие аневризмы грудной аорты является пока­занием к операции. При
небольших мешковидных аневризмах возможна краевая резекция с последующим швом
аорты или вшиванием в дефект стенки аорты синтетической заплаты. У осталь­ных
больных выполняют резекцию аневризмы с протезированием аорты. Наибольшие
технические трудности представляют оператив­
ные вмешательства при аневризмах дуги аорты, когда одновремен­но выполняют и
реконструкцию брахицефальных артерий.
Расслаивающие аневризмы грудной аорты -- вид аневризм, характеризующийся
расслоением стенки аорты с образованием диффузных аневризм. Они составляют 20%
от аневризм грудной аорты и 6% от всех аневризм аорты. Наиболее частой причиной
их развития является атеросклеротическое поражение стенки аорты при наличии
сопутствующей артериальной гипертензии. Процесс начинается с надрыва и отслойки
интимы, вследствие чего обра­зуется дополнительный канал в стенке аорты (ложный
просвет) и формируется расслаивающая аневризма. Различают три типа расслаивающих
аневризм: I тип -- расслоение восходящего, груд­ного и брюшного отделов аорты; II
тип -- расслоение восходящего отдела; III тип -- расслоение нисходящего и брюшного
отделов аорты.
Клиника и диагностика: начало заболевания, свя­занное с надрывом интимы и
образованием пристеночной гематомы, характеризуется внезапным появлением
чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, иррадиирующих в спину, лопатки, шею,
верхние конечности, сопровождающихся повышением артериального дав­ления и
двигательным беспокойством. Подобная клиническая картина ведет к ошибочному
диагнозу инфаркта миокарда.
Когда расслоение начинается с восходящей аорты (первый и второй типы
расслаивающих аневризм), возможно острое развитие аортальной недостаточности с
появлением характерного систоло-диастолического шума на аорте, а иногда и
коронарной недостаточ­ности вследствие вовлечения в патологический процесс
коронарных артерий. Нарушение кровотока по брахицефальным артериям ведет к
тяжелым неврологическим нарушениям (гемипарезы, инсульты и др.) и асимметрии
пульса на верхних конечностях. По мере распространения расслаивающей аневризмы
на нисходящий и брюшной отделы аорты присоединяются симптомы сдавления
вис­церальных ее ветвей, а также признаки артериальной недостаточ­ности нижних
конечностей. Финалом заболевания является разрыв стенки аорты со смертельным
кровотечением в плевральную по­лость или полость перикарда.
Выделяют три формы клинического течения расслаивающих аневризм: острую,
подострую и хроническую. Для острой формы характерно быстрое нарастание
симптомов, и летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1--2 сут.
При подострой форме длительность течения заболевания варьирует от нескольких
дней до 2--4 нед. Хронические аневризмы развиваются на протяже­нии нескольких
месяцев.
В диагностике расслаивающих аневризм важная роль принадле­жит
рентгенологическому исследованию, эхокардиографии, аорто-графии.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить расширение тени
средостения, аорты, а иногда и наличие гемото­ракса. Эхокардиография дает
возможность выявить увеличение размеров восходящей аорты, недостаточность
аортального клапана.
Ангиографическими признаками расслаивающих аневризм явля­ются расширение,
деформация, двойной контур аорты, отсутствие контрастирования ее ветвей.
Электрокардиографическое исследо­вание помогает исключить инфаркт миокарда.
Лечение: в остром периоде основные мероприятия должны быть направлены на снятие
боли, снижение артериального давле­ния. В ряде случаев это позволяет перевести
острые расслоения в хронические и оперировать больных в более благоприятных
условиях. Однако прогрессирование расслоения, развитие острой аортальной
недостаточности, сдавление жизненно важных ветвей аорты, угроза разрыва или
разрыв аневризмы являются показа­ниями к экстренной операции.
В зависимости от размеров аневризмы у одних больных произ­водят ее резекцию,
сшивание расслоенной аортальной стенки с последующим анастомозом конец в конец,
у других -- резекцию с протезированием участка аорты. При наличии аортальной
недос­таточности операцию дополняют протезированием аортального клапана.
Аневризмы брюшной аорты, по данным патологоанатомических вскрытии, наблюдаются в
0,16--1,06% случаев. Основной причиной их развития является атеросклероз. У
подавляющего большинства больных аневризмы располагаются ниже отхождения
почечных артерий.
Клиника и диагностика: боли в животе -- наиболее постоянный симптом, локализуются
обычно в околопупочной облас­ти или в левой половине живота, могут быть
постоянными, ною­щими или носить приступообразный характер, иногда иррадиируют в
поясничную или паховую область. У некоторых больных боли локализуются
преимущественно в спине. Боли возникают вслед­ствие давления аневризмы на
нервные корешки спинного мозга и нервные сплетения забрюшинного пространства.
Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение
тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. У некоторых
больных снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, отрыжка, запоры,