опорных карка­сах. Имплантированные протезы полностью устраняют имевшиеся
нарушения внутрисердечной гемодинамики и способствуют норма лизации работы
сердца, уменьшению его размеров, исчезновению алевшихся до операции нарушений.
При аортальных пороках нередко имеются сопутствующие на­рушения проходимости
коронарных артерий, грозящие развитием инфаркта миокарда. Они подлежат
хирургической коррекции, -- производят одномоментное аортокоронарное аутовенозное
шунтиро вание стенозированных коронарных артерий.
ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий ведет к их постепенному сужению
и уменьшению кровоснабжения миокар­да. В начале ишемической болезни сердца
решающее значение имеет спазм венечных артерий с развитием ишемических болей при
нагрузке (стенокардия напряжения) или в покое (стенокардия покоя). По мере
сужения коронарной артерии наступает несоот­ветствие между потребностью миокарда
в кислороде и возможно­стями его доставки, которая лимитируется сниженным
коронарным кровотоком. Прогрессирование коронарного стеноза, спазмы коро­нарных
артерий приводят к возникновению аритмий, нарушению проводимости, развитию
коронарокардиосклероза и инфаркта мио­карда, сердечной недостаточности и иногда
к внезапной смерти
Клиника и диагностика: симптомы--жалобы на при­ступы загрудинных болей, .которые
временно прекращаются после приема валидола, нитроглицерина, перебои, приступы
сердцебие­ний. При аускультации тоны сердца ослаблены, шумов не выслу шивается.
Важную информацию дает тщательное изучение электрокардио­граммы, произведенной в
покое и при дозированной физической нагрузке на велоэргометре. Анализ
электрокардиограммы дает воз­можность определить выраженность ишемических
изменений мио­карда, степень нарушения проводимости, очаговость изменений,
характер аритмий. Однако электрокардиограмма не дает полной информации об
анатомических изменениях коронарных артерий.
Для уточнения степени и локализации сужения коронарных артерий, состояния
периферического и коллатерального кровооб­ращения производят селективную
коронарографию. Обязательно также выполнение левой вентрикулографии, дающей
возможность определить степень нарушения сократительной функции миокарда и
состояние клапанного аппарата. Радиоизотопное исследование по степени накопления
изотопа помогает уточнить распространен­ность очага поражения миокарда.
Прогрессирующее сегментарное сужение коронарных артерии неизбежно приводит к
инфаркту миокарда. Судьба больного за­висит от обширности и локализа­ции
инфаркта, степени нарушения функции внутренних органов.
Лечение: при сегментарном сужении, превышающем 50% просвета, или окклюзии
коронар­ных артерии, обусловленной по­степенным увеличением атеросклеротической
бляшки, наиболее эффективным методом лечения является аортокоронарное
шунтирование. Отрезок аутовены вши­вают в восходящую аорту и со­единяют с
коронарной артерией дистальнее сужения или окклю­зии. Иногда возможно соединить
анастомозом дистальный конец внутренней грудной артерии и коронарную артерию.
При множественном поражении одновременно создают 4--5 шунтов, добиваясь полной
реваскуляризации миокарда. Существует методика множественного шунтирования одним
аутовенозным трансплантатом Его конец вшивают в разрез восходящей аорты, а далее
последовательно анастомозируют бок в бок с правой коронарной, огибающей,
диагональной артериями и заканчивают анастомозом конец в бок с передней
межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Операция эффективно
восстанавливает коронарное кровообращение, избав­ляет больного от приступов
стенокардии, резко снижает опасность возникновения инфаркта миокарда. В
настоящее время проводят­ся поиски новых сосудистых протезов для
аортокоронарного шун-тирования, в том числе и синтетических. У 80--90% больных
после операции уменьшаются или исчезают явления стенокардии.
В последние годы с развитием эндоваскулярной рентгеноангиохирургии для лечения
стриктур коронарных сосудов стали приме­нять их растяжение с помощью специальных
зондов с баллонами, которые вводят в просвет коронарных артерий. Наполняя баллон
контрастным веществом (для контроля), добиваются растяжения просвета артерии и
восстановления ее проходимости.
При развитии у больного предынфарктного состояния для обна­ружения локализации
тромбоза выполняют экстренную коронарографию и в коронарную артерию к месту
закупорки вводят стрептокиназу. Таким путем, удается добиться реканализации
коронар­ной артерии, уменьшить зону ишемии. Впоследствии выполняют
аортокоронарное шунтирование.
При развитии у больного инфаркта миокарда с явлениями кардиогенного шока
используют метод временной контрпульсации, позволяющий улучшить гемодинамику,
выполнить диагностические исследования и коронарог-рафию, а затем операцию
аортокоро­нарного шунтирования.
Для контрпульсации применяют специальную аппаратуру -- пульс-дупликатор,
соединенный с катетером, снабженным разду­вающимся баллончиком, и
синхронизированный с работой сердца. Через бедренную артерию катетер с
баллончиком проводят в груд­ную аорту. Пульс-дубликатор синхронно с работой
сердца подает углекислоту по катетеру к баллончику, который раздувается в
диастолу и благодаря сложному гидродинамическому механизму создает
дополнительную гемодинамическую волну, улучшающую коронарное кровообращение.
Улучшаются показатели гемодинами­ки и функция сердца. Контрпульсацию продолжают
в течение всей операции, за исключением периода кардиоплегии, а в раннем
по­слеоперационном периоде до нормализации показателей гемодина­мики, затем
постепенно отключают. Контрпульсация в сочетании со своевременно выполненной
эффективной операцией позволяет спасти крайне тяжелобольных в состоянии
кардиогенного шока.
Постинфарктная аневризма сердца. Заболевание является ре­зультатом перенесенного
инфаркта миокарда. Величина аневризмы зависит от распространенности инфаркта и
может достигать вели­чины сердца больного. Некротизированный участок миокарда
за­мещается рубцовой тканью, на месте которой под влиянием дав­ления крови в
полости левого желудочка образуется выпячивание. Внутреннюю поверхность
аневризматического мешка часто высти­лают тромбы. Отрыв кусочка тромба приводит
к артериальной эмболии. Аневризма может развиться в течение первых недель после
перенесенного инфаркта (острая аневризма сердца) и при­вести к разрыву стенки и
тампонаде сердца излившейся в пери­кард кровью. Длительно существующая --
хроническая -- аневриз­ма опасна возникновением эмболий, снижением функции
миокарда и развитием недостаточности кровообращения.
Клиника и диагностика: жалобы больного на боли в области сердца, загрудинные
боли, одышку, перебои наряду с анамнестическими данными, указывающими на
перенесенный ин­фаркт и длительно существующую коронарную недостаточность,
позволяют заподозрить аневризму сердца. При осмотре и ощупы-вании иногда удается
определить прекардиальную патологическую пульсацию в четвертом межреберье слева
отдельно от верхушечного толчка; нередко выслушивают систолический шум,
связанный с изменениями папиллярной мышцы, .пролабированием створки мит-рального
клапана в левое предсердие с возникновением митраль-ной недостаточности.
Основные электрокардиографические при­знаки аневризмы сердца: наличие зубца QS,