не предъяв­лять никаких жалоб. При прогрессировании сужения и повышении давления
в малом круге кровообращения появляются одышка, при­ступы сердечной астмы,
кашель, сухой или с отделением мокроты, содержащей прожилки крови, слабость,
повышенная утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение (у 10% больных),
реже боли в области сердца.
При объективном исследовании обращает внимание характер­ный румянец с лиловым
оттенком на бледном лице, цианоз кон­чика носа, губ и пальцев. При пальпации
области сердца отмечают дрожание в области верхушки -- "кошачье мурлыканье". При
аус-культации I тон усилен (хлопающий). На верхушке слышен тон открытия
митрального клапана. Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия
создают на верхушке сердца характер­ную трехчленную мелодию "ритм перепела". При
повышении дав­ления в легочной артерии во втором межреберье, слева от грудины
слышен акцент II тона. К характерным аускультативным симптомам при митральном
стенозе относят диастолический шум, который мо­жет возникать в различные периоды
диастолы.
На электрокардиограмме электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец Р
увеличен и расщеплен. Фонокардиографическое исследование регистрирует громкий I
тон, диастолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной
артерией, митраль­ный щелчок.
Характерными эхокардиографическими особенностями порока являются
однонаправленное диастолическое движение створок мит­рального клапана, снижение
скорости раннего диастолического за­крытия передней митральной створки, снижение
общей экскурсии движения митрального клапана, уменьшение диастолического
рас­хождения митральных створок и увеличение размера полости лево­го предсердия.
При рентгенологическом исследовании сердца в переднезадней проекции видно
сглаживание талии сердца, выбухание III дуги левого контура сердца за счет
увеличения левого, предсердия. При высокой легочной гипертензии выявляют
увеличение второй дуги левого контура -- выбухание дуги легочной артерии.
Для определения степени сужения предсердно-желудочкового отверстия проводят
зондирование и внутрисердечное контрастное исследование. По специальным формулам
и таблицам вычисляют площадь отверстия в квадратных сантиметрах (см2).
Полученные результаты сопоставляют с должными для больного величинами и
определяют степени стеноза.
Течение митрального стеноза зависит от степени сужения мит- . рального отверстия
и значительно ухудшается при развитии ослож­нений: мерцательной аритмии, грубого
фиброза и кальциноза створок митрального клапана, образовании тромбов в левом
пред­сердии с эпизодами артериальной эмболии, легочной гипертензии и
атеросклероза легочных артерий с присоединением относительной или органической
недостаточности трикуспидального клапана. Смерть наступает от прогрессирующей
сердечной недостаточности, отека легких, истощения.
Лечение: выбор метода лечения митрального стеноза опреде­ляется тяжестью
состояния больных, степенью нарушения гемоди­намики. В кардиохирургии в
зависимости от состояния больных выделяют пять стадий, или классов, развития
порока сердца .(клас­сификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов,
1951--1964,,гг.).
I стадия -- "бессимптомная", площадь клапана 2--2,5 см2 Кли­нические признаки
заболевания отсутствуют При аускультации над проекцией клапана выслушивают шум.
Больные этой стадии операции не подлежат.
II стадия -- "статической несостоятельности", площадь клапана 1,5--2 см2 Нарушения
при повышенной физической нагрузке Опе­рация предотвращает прогрессирование
процесса и дает наилучшие результаты.
III стадия -- "прогрессирующей несостоятельности", площадь клапана 1 1,5 см2
Нарушения в покое, нарастают при обычной активности Присоединяются осложнения:
мерцательная аритмия, образование пристеночных и шаровидных тромбов в
предсердии, артериальные эмболии, фиброз легкого Медикаментозное лечение дает
временное облегчение Наиболее ' благоприятные сроки для операции пропущены,
однако она является необходимой.
IV стадия   "терминальной несостоятельности", площадь кла пана менее 1 см2
Нарушения в покое и при малейшей активности Медикаментозное лечение дает
незначительный и кратковременный эффект Последняя стадия, когда еще возможна
операция, но она ненадолго продлевает жизнь
V стадия -- "необратимая" У больного имеются тяжелые деге неративные изменения в
паренхиматозных органах и в сердце Медикаментозное лечение неэффективно.
Операция противопоказана.
При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза митрального
клапана у больных с синусовым ритмом выполняют закрытую митральную
комиссуротомию (рис 38) В осложненных случаях показана операция в условиях
искусствен ного кровообращения Пластическая операция при митральном стенозе
направлена на восстановление функции створок и подклапанных структур При
выраженных изменениях клапана, обуслов­ленных кальцинозом и сопутствующей
регургитацией, выполняют протезирование клапана.
Митральная недостаточность. Причиной возникновения орга­нической формы
митральной недостаточности у 75% больных явля­ется ревматизм.
Неполное смыкание створок митрального клапана обусловливает обратный ток крови
из желудочка в предсердие во время систолы желудочков Величина обратного тока
(регургитация) определяет тяжесть митральной недостаточности. Левый желудочек
вынужден постоянно выбрасывать большее количество крови, так как часть ее в
систолу возвращается в левое предсердие и вновь поступает в левый желудочек
Увеличенный приток крови в левый желудочек вызывает его гипертрофию и
последующую дилатацию. Порок дли­тельное время компенсируется мощным левым
желудочком. Посте­пенно развивается значительное увеличение левого предсердия и
желудочка. Давление в полости левого предсердия повышается и далее ретроградно
передается на легочные вены; повышается дав­ление в легочной артерии,
развивается гипертрофия правого желу­дочка.
Клиника и диагностика: в стадии компенсации порока больные могут выполнять
значительную физическую нагрузку и за­болевание врач часто выявляет случайно при
профилактическом осмотре. При снижении сократительной функции левого желудочка и
повышении давления в малом круге кровообращения больные жалуются на одышку при
физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений в малом
круге кровообращения могут появляться одышка в покое и приступы сердечной астмы.
Область сердечного толчка увеличена до 3--4 см. Верхушечный смещен влево. При
аускультации I тон ослаблен, акцент II тона над легочной артерией умеренно
выражен и возникает при разви­тии застойных явлений в малом круге
кровообращения. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон. Наиболее
характерным аускультативным симптомом при митральной недостаточности явля­ется
систолический шум.
При незначительно и умеренно выраженном пороке на электро­кардиограмме
наблюдаются признаки гипертрофии левого предсер­дия и левого желудочка.
На фонокардиограмме амплитуда I тона значительно уменьше­на. Систолический шум
начинается сразу после I тона и занимает всю систолу или большую ее часть (рис.