направленные на борьбу с кровопотерей (переливание крови и плазмозамещающих
растворов), по показаниям назначают сердечные и обезболивающие средства,
гормоны, ингаляции кисло­рода.
Операция при травматических повреждениях артерий преду­сматривает первичную
хирургическую обработку раны и восстанов­ление целостности сосуда При этом объем
оперативного вмеша­тельства зависит от вида и характера повреждения сосуда. Так,
при небольших колотых и резаных ранах артерий накладывают боковой сосудистый шов
с помощью атравматической иглы. Когда дефект в стенке сосуда достигает 1--3 см,
производят его мобили­зацию, иссечение поврежденного участка артерии и наложение
циркулярного сосудистого шва. Наличие значительного диастаза между концами
поврежденной артерии является показанием к пла­стическому замещению
образовавшегося дефекта аутовенозным трансплантатом из большой подкожной вены
или синтетическим протезом. Реконструкция артерии малого калибра (пальцев,
кисти, предплечья, голени) возможна лишь при использовании микрохи­рургической
техники, когда сосудистый шов выполняют под микро­скопом.
Результаты хирургического лечения ранений артерий во многом определяются
тяжестью ишемии. Так как необратимые изменения в мышечной ткани возникают
нередко уже после 6--8 час гипоксии, то на этот период времени и следует
ориентироваться при оказании своевременной хирургической помощи у большинства
пострадав­ших. Однако если жизнеспособность конечности сохранена, то
вос­становления кровотока по поврежденной артерии следует добивать­ся независимо
от срока, прошедшего с момента травмы. Наличие необратимой ишемии, о чем в
первую очередь свидетельствуют исчезновение глубокой чувствительности и
контрактура мышц ди-стальных отделов конечности, является показанием к ампутации
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ СОСУДОВ
Врожденные ангиодисплазии (синдром Паркса Вебера--Рубашова) -- наиболее частый
порок развития периферических сосудов. Характеризуются наличием патологических
соустий (фистул) между артериями и венами.
Артериовенозные соустья часто бывают множественными, имеют разнообразный калибр
и форму. В зависимости от диаметра раз­личают макрофистулы, заметные
невооруженным глазом, и микро­фистулы, которые выявляются только при
гистологическом иссле­довании тканей конечности.
Патологические соустья чаще располагаются в зоне бедренной, ветвей подколенной
артерии, а также по ходу большеберцовых артерий. Интенсивный сброс артериальной
крови через артерио-венозные свищи ведет к повышению давления крови в венах
Из-за повышенной функциональной нагрузки изменяется гистологическая структура
венозной стенки. Происходит утолщение ее мышечной оболочки и формирование
внутренней эластической мембраны ("артериализация" вены).
Значительная часть артериальной крови при наличии свищей поступает в венозное
русло, минуя капиллярную сеть, поэтому возникает тяжелая гипоксия в тканях и
нарушаются обменные процессы. Из-за венозной гипертензии усиливается нагрузка на
сердце, что постепенно приводит к расширению его границ и сер­дечной
декомпенсации.
Клиника и диагностика: клиническая симптоматика обусловлена нарушениями
регионарного кровообращения и цент­ральной гемодинамики.
Конечность удлинена на 3--8 см, мягкие ткани ее гипертрофированы. Удлинение
конечности обусловлено продуктивной пере­стройкой костной ткани из-за усиленной
васкуляризации эпифи-зарных линий.
Характерно наличие варикозно расширенных поверхностных вен на нижней или верхней
конечности. Их появление связано с вы­сокой венозной гипертензией вследствие
заброса крови из арте­рии. Стенки вен плотноэластической консистенции, с трудом
сжи­маемые. Расширенные вены не исчезают после придания конеч­ности возвышенного
положения. Иногда при осмотре над ними определяется пульсация.
Рука, приложенная к месту проекции артериовенозного соустья, ощущает вибрацию
(симптом "кошачьего мурлыкания"). При аускультации в этой области выслушивают
непрерывный систоло-диа-столический шум, усиливающийся в момент систолы.
Наиболее ранний и постоянный симптом заболевания -- повы­шение температуры кожи
конечности, особенно значительное над местом расположения артериовенозных
соустий. Разница в тем­пературе симметричных участков непораженной и пораженной
ко­нечности достигает 4--8°.
Нарушения микроциркуляции, связанные с регионарными гемодинамическими
расстройствами, в ряде случаев приводят к обра­зованию язв и некрозов дистальных
отделов конечностей. Из язв часто возникают повторные обильные кровотечения,
приводящие к тяжелой анемии. Нередко бывает гипертрихоз и гипергидроз.
Ряд клинических симптомов связан с изменениями централь­ной гемодинамики. При
значительной венозной гипертензии увели­чивается нагрузка на правые отделы
сердца, следствием ее яв­ляются гипертрофия сердечной мышцы, увеличение ударного
и ми­нутного объема сердца Однако по мере прогрессирования забо­левания
сократительная функция сердца начинает ослабевать, про­исходит миогенная
дилатация сердца с расширением его полостей Развивается сердечная
недостаточность, проявляющаяся одышкой, сердцебиениями, отеками, застойной
печенью, асцитом, анасаркой
Для врожденных артериовенозных свищей характерно урежение пульса, наступающее
после пережатия приводящей артерии. Реографическая кривая, записанная с сегмента
конечности, где распо­ложены артериовенозные соустья, характеризуется высокой
ампли­тудой, отсутствием дополнительных зубцов на катакроте, увеличением
реографического индекса. В дистальных сегментах конечности амплитуда кривой,
напротив, снижена. Артериализация венозной крови ведет к увеличению насыщения ее
кислородом, содержание которого в расширенных венах увеличивается на 20--30%.
Наиболее важным методом диагностики врожденных артерио­венозных свищей является
ангиография. Различают прямые и кос­венные ангиографические признаки
артериовенозных свищей Наличие на ангиограммах контрастированного соустья или
сосудис­той полости, сообщающейся с артерией и веной, относят к прямым
признакам. Косвенно о наличии свища свидетельствуют одновре­менное
контрастирование артерий и вен, расширение просвета приводящей артерии,
обеднение сосудистого рисунка дистальнее расположения артериовенозного свища.
Лечение: хирургическое, заключается в перевязке патологи­ческих соустий между
магистральными артериями и венами. Однако в ряде случаев даже перевязка
нескольких крупных соустий не гарантирует хороших результатов, так как в
пораженной конеч­ности остаются множественные микрофистулы, являющиеся причи­ной
рецидивов. Тем больным, у которых изменения конечности настолько велики, что
функция ее полностью утрачена и такая операция практически бесперспективна,
производят ампутацию конечности.
Гемангиомы -- доброкачественные сосудистые опухоли. Их воз­никновение обусловлено
нарушением эмбриогенеза сосудистой системы. Известно, что формирование сосудов у
эмбриона происхо­дит на 5--10-й неделе его жизни, когда из ангиобластических
клеток образуется сеть капилляров, дифференцирующихся впослед­ствии в артерии и
вены. Если избыток первоначальной капиллярной сети со временем не редуцируется,
то под влиянием дизэмбриологических факторов он может приобрести связь с
концевыми артериальными или венозными сосудами, вследствие чего образуется