эн-дартериэктомию При поражении подключичной артерии выполняют резекцию
измененного сегмента с последующим протезированием или шунтирующую операцию
(наложение шунта между восходя­щей аортой и неизмененным участком подключичной
артерии в под­мышечной ямке). При распространенном поражении общей сонной
артерии операцией выбора является ее резекция с протезированием При
множественных поражениях ветвей дуги аорты производят одномоментную
реконструкцию нескольких артерий (рис 49)
У больных с нарушениями проходимости сосудов, обусловлен­ными экстравазальным
сдавлением, необходимо устранить фактор компрессии. Это достигается операцией.
По показаниям производят скаленотомию, резекцию I ребра, пересечение малой
грудной или подключичной мышцы и др.
При патологической извитости сосудов чаще производят их ре­зекцию с последующим
наложением прямого сосудистого анасто­моза.
Если выполнить реконструктивную операцию невозможно, це­лесообразны
хирургические вмешательства на симпатической нервной системе--верхняя шейная
симпатэктомия (С1-С2), стеллэктомия (C7) и грудная симпатэктомия (Т2--T4). После
них уменьшается периферическое сопротивление и наступает улуч­шение
кровообращения в коллатералях
ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Заболевание характеризуется ишемическими расстройствами кровообращения органов
брюшной полости. Развивающаяся при этом клиническая картина называется
абдоминальной ангиной (angina abdominalis).
Этиология и патогенез: наиболее частыми причинами поражения мезентериальных
сосудов являются атеросклероз и не­специфический аортоартериит, реже бывают
фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазии, аномалии развития висцеральных артерий
Нарушение их проходимости возникает и при экстравазальном сдавлении, которому
чаще подвергается чревный ствол Его комп­рессию способны вызвать серповидная
связка и медиальная ножка диафрагмы, главным образом в случаях высокого
отхождения артерии от аорты или низкого прикрепления диафрагмы При низком
отхождении чревного ствола возможно сдавление его уплотненно поджелудочной
железой.
В норме адекватное кровоснабжение органов брюшной полости обеспечивается
развитой сетью многочисленных коллатеральных анастомозов системы трех
висцеральных артерий. При поражении одной из них направление кровотока по
коллатералям изменяется Так, например, при окклюзии верхней брыжеечной артерии
крово­снабжение соответствующих участков кишечника осуществляется по
панкреатодуоденальным анастомозам из чревной артерии, а по дуге Риолана из
системы нижней брыжеечной артерии. При окклюзии чревного ствола происходит сброс
крови из бассейна верхней брыжеечной эртерии. При облитерации нижней брыжеечной
арте рии кровоснабжение соответствующей зоны осуществляется за счет дуги Риолана
и маргинальной артерии. Наиболее серьезные нарушения гемодинамики возникают при
одновременном поражении нескольких висцеральных артерий При этом
гемодинамические расстройства становятся особенно выраженными на высоте
пище­варения, когда существующий кровоток не в состоянии обеспечить должного
кровоснабжения тех или иных участков желудочно-кишечного тракта, в которых и
развивается ишемия К гипоксии наиболее чувствительны слизистый и подслизистый
слои, поэтому железистый аппарат подвергается дистрофии, что ведет к снижению
продукции пищеварительных ферментов и нарушению всасывания Одновременно
нарушается функция печени и поджелудочной желе­зы. Одним из последствий синдрома
хронической абдоминальной ишемии является острое нарушение висцерального
кровообраще­ния, которое возникает вследствие тромбоза пораженной артерии.
Клиника и диагностика: атеросклеротическое пора­жение мезентериальных артерий
чаще наблюдается у людей сред него и пожилого возраста, неспецифический
аортоартериит этой локализации, как правило, встречается в молодом возрасте
Экстра вазальное сдавление сосудов наблюдается одинаково часто в лю бой
возрастной группе
Основная жалоба больных с хронической абдоминальной ише­мией   боли в животе Они
обычно возникают через 20--40 мин после приема пищи и продолжаются в течение 1
1/2--2 1/2 т.е. на протяжении всего периода максимальной функциональной
активности желудочно-кишечного тракта. Боли появляются вследствие скопления в
ишемизированных тканях недоокисленных продуктов, воздействующих на
внутриорганные нервные окончания. Чаще боли локализуются в эпигастральной
области, реже  в мезогастральной и левой подвздошной областях. Они редко
сопровождаются рвотой. Больные отмечают уменьшение болей при ограничении приема
пищи.
Дисфункция кишечника выражается во вздутии живота, неустойчивом стуле, запорах.
В каловых массах нередко обнаружива­ются остатки непереваренной пищи, слизь
Прогрессивное похудание объясняется, с одной стороны, нарушением секреторной и
абсорбционной способности кишечника, а с другой -- тем, что больные ограничивают
себя в еде из-за боязни возникновения бо­левого приступа. Этот симптом обычно
встречается при поражении Чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Изолированное поражение висцеральных артерий встречается редко, чаще оно
сочетается с поражением других сосудистых бассейнов, поэтому большое значение в
диагностике приобретает пра­вильная интерпретация жалоб больных. При
аускультации живота в эпигастральной области нередко выслушивается характерный
систолический шум, обусловленный стенозом чревного ствола или верхней брыжеечной
артерии. При рентгенологическом исследова­нии обращают на себя внимание
медленное прохождение бария по кишечнику, метеоризм, сегментарные спазмы
кишечника Лабора­торные методы исследования указывают на снижение абсорбцион­ной
и секреторной функции кишечника. Копрограмма показывает большое количество
слизи, нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Результаты
радиоизотопных исследований обычно указывают на уменьшение абсорбции 131
I-триолена и вса­сывания 131 I-масляной кислоты. С прогрессированием заболевания
развивается диспротеинемия, характеризующаяся снижением аль­буминов и повышением
глобулинов, увеличивается активность АЛТ и ЛДГ, возрастают показатели тимоловой
пробы.
Аортография, произведенная в переднезадней и боковой проек­циях позволяет
оценить состояние устьев чревной и верхней бры­жеечной артерий. На ангиограмме
при хронической абдоми­нальной ишемии выявляются как прямые признаки поражения
вис­церальных артерий (дефекты наполнения, постстенотическое рас­ширение,
сужение, окклюзия сосудов), так и косвенные (ретроград­ное заполнение пораженной
артерии, расширение коллатералей).
Лечение: в легких случаях больные подлежат консерватив­ной терапии, включающей
диету, спазмолитические и антисклеро­тические препараты, средства, улучшающие
метаболизм тканей и реологические свойства крови. При поражении двух из трех
вис­церальных артерий необходима операция. При поражении одной висцеральной
артерии следует учитывать тяжесть ишемических расстройств и степень развития
коллатерального кровообращения.
Для устранения наружной компрессии чревного ствола доста­точно рассечения
рубцово-измененных медиальных ножек диаф­рагмы, серповидной связки или волокон