39). Изолированная мит-ральная недостаточность на эхокардиограмме
характеризуется ди-латацией левых отделов сердца, избыточной экскурсией
межжелу-дочковой перегородки, разнонаправленным диастолическим движе­нием
утолщенных митральных створок и заметным отсутствием их систолического смыкания.
При рентгенологическом исследовании в переднезадней проек­ции наблюдается
закругление IV дуги по левому контуру сердца вследствие дилатации и гипертрофии
левого желудочка. Кроме того, увеличение левого предсердия обусловливает
выбухание III дуги. Увеличение левого предсердия особенно четко выявляется в
первой косой или левой боковой проекции, где этот отдел сердца смещает
контрастированный пищевод по дуге большого радиуса (больше 6 см). При большом
увеличении левого предсердия тень последнего может выступать за правый контур
сердца в виде доба­вочной тени. При рентгеноскопии в случаях выраженной
митраль­ной недостаточности можно наблюдать систолическое выбухание левого
предсердия.
При внутрисердечном исследовании определяют объем регурги-тации из левого
желудочка в левое предсердие, площадь митраль-ного отверстия, давление в
полостях сердца и в легочной артерии. По количеству контрастированной крови,
поступающей в момент систолы из левого желудочка в предсердие, различают четыре
степени регургитации.
Увеличение сердца, развитие мерцательной аритмии, приступы отека легких приводят
к выраженной декомпенсации кровообраще­ния, кахексии и смерти от острой
сердечной недостаточности.
Лечение: выбор метода лечения митральной недостаточности определяется стадией
развития болезни (см. Лечение митрального стеноза). Больные с заболеванием I
стадии хирургическому лече­нию не подлежат. Операция показана преимущественно
при II и III стадиях. При IV стадии операция плохо переносится больными и
стойкого положительного эффекта не дает. При V стадии в связи с необратимыми
изменениями в сердце и паренхиматозных органах операция противопоказана.
При неосложненных формах митральной недостаточности, при отсутствии выраженного
кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур выполняют
реконструктивную операцию. Клапаносохраняющая операция заключается в суживании
фиброз­ного предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) кольца опорным
кольцом, укорочении хорд, за счет чего достигают сопо­ставления створок
митрального клапана. При наличии кальциноза и фиброза в области клапана показана
замена митрального клапа­на протезом. Все операции при митральной
недостаточности вы­полняют в условиях искусственного кровообращения.
Аортальные пороки сердца. Наблюдаются у 15--20% больных. Причиной возникновения
аортальных пороков сердца могут быть ревматизм, бактериальный эндокардит,
атеросклероз.
Наиболее часто возникают ревматические поражения аорталь­ного клапана. По
частоте поражения ревматическим процессом аортальный клапан стоит на втором
месте после митрального. Заболевание у мужчин наблюдается в 3--5 раз чаще, чем у
жен­щин. Створки аортального клапана подвергаются обызвествлению, нередко
массивному, с переходом кальциноза на фиброзное кольцо клапана, стенку аорты,
миокард левого желудочка, переднюю створку митрального клапана.
Различают стеноз аортального клапана, недостаточность аор­тального клапана и
комбинированные поражения, когда одновре­менно имеется стенозирование и
недостаточность.
Клиника и диагностика: больные жалуются на наличие одышки, болей
стенокардитического характера в области сердца, сердцебиения и перебои,
головокружения и обмороки. Одышка мо­жет носить пароксизмальный характер
(приступы сердечной астмы) и завершаться развитием отека легких. При аортальных
пороках смерть иногда наступает внезапно на фоне кажущегося благопо­лучия.
При осмотре больных обнаруживают разлитой приподымающий верхушечный толчок
сердца, который смещен вниз и влево в шес­том--седьмом межреберье по передней
аксиллярной линии. При выраженной недостаточности аортального клапана наблюдают
уси­ленную пульсацию всех артерий; хорошо заметна каротидная
пульсация. При недостаточности аортального клапана систоличе­ское давление
повышено, характерно снижение диастолического давления (нередко до нуля) и
соответственно значительное увели­чение пульсового давления. В проекции
аортального клапана при аортальном стенозе слышен грубый систолический шум,
который распространяется на сонные артерии.
На фонокардиограмме этот шум имеет ромбовидную форму При недостаточности
аортального клапана выслушивают и регист­рируют фонокардиографически
диастолический шум, который сле­дует сразу за II тоном и может занимать всю
диастолу. Этот шум, обычно убывающий, распространяясь вдоль левого края грудины,
образован струей крови, возвращающейся из аорты в полость ле­вого желудочка во
время диастолы
При записи пульсации сонной артерии (сфигмографии) отме чают замедленное
повышение восходящего колена кривой, зазубри­ны на ее верхушке ("петушиный
гребень") при аортальном стено­зе и, наоборот, быстрый, крутой подъем и такой же
крутой спад кривой с острой вершиной при аортальной недостаточности.
Рентгенологически выявляют увеличение размеров сердца за счет увеличения левого
желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце
приобретает так называе­мую аортальную конфигурацию Исследование с
электронно-опти­ческим преобразователем позволяет увидеть отложение солей
каль­ция в проекции аортального клапана.
Эхокардиографическое исследование помогает определить сте­пень расширения аорты
и левого желудочка, преобладание процес­са гипертрофии или дилатации миокарда,
оценить его сократимость, диагностировать обызвествление клапана и его
распространение на соседние структуры сердца.
Катетеризацию полостей сердца и ангиокардиографию приме­няют для уточнения
степени стеноза или недостаточности и оценки состояния сократимости миокарда,
выявления зон акинезии левою желудочка. При стенокардии выполняют коронарографию
для вы явления сопутствующих нарушений проходимости коронарных артерий.
При аортальных пороках прогрессирующая гипертрофия мио­карда левого желудочка
приводит к относительной коронарной недостаточности, стенокардии, очаговым
Рубцовым изменениям миокарда и смерти от острой левожелудочковой
недостаточности.
Лечение: оперативное лечение аортальных пороков прово­дится в основном во II и
III стадиях развития болезни. При изоли­рованном стенозе операция показана при
градиенте давления меж­ду левым желудочком и аортой, превышающем 30 мм рт. ст.,
при недостаточности -- регургитация II степени. Операцию производят в условиях
искусственного кровообращения. При аортальном сте­нозе, если створки клапана
изменены незначительно, возможна клапаносохраняющая операция -- разделение
сращенных створок по комиссурам. При обызвествлении створок, аортальной
недоста­точности, сочетании стеноза и недостаточности клапана производят
протезирование аортального клапана. В настоящее время исполь зуют шаровые и
дисковые аортальные искусственные клапаны сердца, биологические протезы из
аортальных гомо- и гетероклапа-нов или клапаны, сформированные из перикарда на