Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в икроножных
мышцах при тыльном сгибании стопы (симп­том Хоманса). Левенберг предложил в
диагностических целях про­изводить компрессию средней трети голени манжеткой
аппарата Рива-Роччи, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у
здоровых людей повышение давления в манжетке до 150--180 мм рт. ст. не вызывает
никаких болевых ощущений, больные с тром­бозами глубоких вен начинают испытывать
резкую боль в икро­ножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.
Клини­ческая картина становится выраженной, когда тромбируются все, три парные
глубокие вены голени. Возникают резкие боли, чувство распирания, напряжения,
отек голени, нередко сочетающийся с цианозом кожных покровов, повышается
температура тела.
При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек
бедра. Последний никогда не бывает зна­чительным, если не блокировано устье
глубокой вены бедра, имею­щей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены.
Паль­пация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе
бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение
движений в коленном суставе, определяется симптом "баллотирования" надколенника.
Распространение процес­са на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья
глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной
конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов.
Илеофеморальный тромбоз -- больных беспокоят боли по передневнутренней
поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся
в вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастают
отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногда
переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2--3 сут отек становится настолько
плотным, что после надавлива­ния пальцем не остается характерной ямки. Иногда
заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее
похолодания и онемения, напоминая картину артериальной эм­болии. Уже с первых
часов развивается отек конечности, вызываю­щий ощущение сильного распирания.
Из-за усиления болей движе­ния пальцев стопы становятся ограниченными, снижается
чувстви­тельность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту
форму венозного тромбоза называют псевдоэмболической, или белой болевой
флегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза
глубоких вен с выраженным артериаль­ным спазмом. В других случаях развивается
синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этой
форме тромбоза глубоких вен достигают значительной степени и не уменьшаются
после придания ноге возвышенного положения. Кож­ные покровы становятся
напряженными, блестящими, не собирают­ся в складку, исчезает пульсация
периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной
гангрены.
Восходящий тромбоз нижней полой вены -- осложнение тромбо­за магистральных вен
таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на нижнюю
половину туловища. Боли, которые появляются у некоторых больных в поясничной и
ги-погастральной области, сопровождаются защитным напряжением мышц передней
брюшной стенки.
Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних ко­нечностей основывается
на данных клинической картины заболева­ния. Наиболее простой и безопасный метод
обнаружения флебо-тромбозов -- радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного
радиоактивным изотопом125I, обладающим длительным периодом полураспада (60
дней). Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций
глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках
свидетельст­вует о наличии тромба в просвете вены.
Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Она показана для
дифференциации илеофеморального венозного тром­боза от отеков нижней конечности
другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными
инфильтратами). Фле­бографии принадлежит решающее значение в диагностике
флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов. Предпочте­ние следует
Отдавать внутривенной флебографии, которая про­тивопоказана при развившейся
венозной гангрене. Рентгеноло­гические признаки острого тромбоза: отсутствие
контрастирования или "ампутации" магистральных вен, наличие дефектов наполне­ния
в просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неок-клюзирующем
тромбозе. Косвенные признаки непроходимости под­вздошных вен, выявляемые при
дистальной флебографии: расшире­ние глубоких вен голени, подколенной и бедренной
вен, длитель­ная задержка в них контрастного вещества. Характер патоло­гического
процесса при этом помогает определить проксимальная флебография.
Лечение: идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является
тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток
в сосудах и со­хранить их клапанный аппарат. Однако радикальная тромбэктомия
осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы
фиксированы к интиме сосуда непрочно. При этом выполнение операции возможно лишь
на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная,
нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздош­ных вен через
флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления
ее правой подвздошной ар­терией, наличия внутрисосудистых перегородок и
спаечного про­цесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых
подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз
магистральных вен чаще носит восходя­щий характер, начинаясь в венах икроножных
мышц и берцовых венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо, поэтому
при манипуляциях на 'более крупных венах высок процент ранних послеоперационных
ретромбозов. Шунтирующие операции не полу­чили распространения в связи со
сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при
тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности
повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной ган­грены и
распространении процесса на нижнюю полую вену.
В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют
следующие виды операций:1)дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном
тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или
проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе
бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при
изолированном ее поражении); 4)плика-цию нижней полой вены (создание в ее
просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).
При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблю­дение мер по
предупреждению тромбоэмболий легочной артерии -- введение второго
баллона-обтуратора со здоровой стороны в ниж­нюю полую вену при закрытом способе
операции или наложение на полую вену провизорного турникета при открытом
способе.
Медикаментозная терапия острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
аналогична проводимой при артериальных тромбозах (см. "Консервативное лечение
артериальных тромбозов и эмболий").
Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активи зацией больных.