глотания. Разнообразные реакции кардии (неполное раскрытие при глотании,
неполное раскрытие и спазм, полная аха-лазия, ахалазия и спазм, исходный
гипертонус и др.) имеют один исходный механизм   нарушение иннервации пищеводной
стенки. Случаи ахалазии, протекающие с гипертонусом кардиального сфин­ктера, не
могут рассматриваться как истинный "кардиоспазм", так как основным механизмом,
нарушающим проходимость кардии, является не гипертонус сфинктера, а отсутствие
расслабления его при глотании. Повышение давления в физиологической кардии при
этом является вторичным и обусловлено реакцией ее на посто­янное давление
заполняющего пищевод содержимого, рубцово-воспалительными изменениями в тканях
терминального отдела пище­вода и потерей ими эластичности.
При ахалазии кардии одновременно изменяются тонус и пери­стальтика пищевода.
Вместо распространяющихся к желудку пе­ристальтических сокращений появляются
непропульсивные (не обес­печивающие пассаж) волны, к ним присоединяются
сегментарные сокращения стенки пищевода. Пища долго задерживается в пище­воде и
поступает в желудок вследствие механического раскрытия кардии под влиянием
гидростатического давления столба жидкости над ней. Длительный застой пищевых
масс, слюны и слизи в пище­воде приводит к значительному расширению его
просвета, развитию эзофагита и периэзофагита, что в свою очередь усугубляет
наруше­ния перистальтики пищевода.
Патологическая анатомия: в выраженных случаях заболевания отмечают расширение
пищевода в диаметре до 15-- 18 см, его удлинение, вследствие чего он может
принимать S-образную форму. Его вместимость достигает 2--3 л вместо 50--100 мл у
здоровых людей. Дистальный участок пищевода резко сужен, в нем обнаруживают
дистрофию ганглиозных клеток и волокон интрамуральных нервных сплетений вплоть
до их гибели. В мышеч­ном слое наблюдают дистрофию мышечных волокон, разрастание
соединительной ткани, особенно в стенке суженного сегмента, фиб­роз эндоневрия,
расширение сосудов, появление вокруг них инфиль­трации из лимфоидных и
плазматических клеток. Во всех слоях пищеводной стенки и в окружающих тканях
обнаруживают призна­ки воспалительного процесса. Слизистая оболочка пищевода
гиперемирована, отечна, местами изъязвлена. Более выражены из­менения вблизи
суженного участка пищевода.
Клиника и диагностика: для ахалазии кардии харак­терна триада симптомов:
дисфагия, регургитация, боли. Дисфагия -- основной и в большинстве случаев первый
симптом заболе­вания. У одних больных она возникает внезапно, как бы среди
полного здоровья, у других развивается постепенно. Усиление дисфагии у
большинства больных отмечают после нервного возбуж­дения, во время поспешной
еды, при приеме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдается
парадоксальная дисфа­гия: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и
полужидкая.
У ряда больных с ахалазией дисфагия зависит от температуры пищи: плохо проходит
или не проходит теплая пища, а холодная проходит, или наоборот. Больные
постепенно приспосабливаются облегчать прохождение пищи в желудок с помощью ряда
приемов (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слю­ны, прием
большого количества теплой воды и др.). Выраженную кахексию при ахалазии кардии
наблюдают редко.
Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после нескольких
глотков пищи, при значительно расширенном пи­щеводе бывает более редкой, но
обильной и обусловлена сильными спастическими сокращениями пищевода,
возникающими при его nepeполнении. Регургитация в положении лежа и при сильном
на­клоне туловища обусловлена механическим давлением содержимо­го пищевода на
глоточно-пищеводный сфинктер и его растяжением. Ночная регургитация связана с
некоторым снижением тонуса гло-точно-пищеводного сфинктера.
Боли за грудиной при ахалазии кардии имеют разнообразный характер. Они могут
быть связаны со спазмом пищеводной мускулатуры и устраняются приемом
нитроглицерина, амилнитрита и атропина. Однако у большинства больных боли
возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохож­дения
пищи в желудок. У некоторых больных возникают приступы спонтанных болей за
грудиной по типу болевых кризов Подобные боли чаще наблюдают в начальном периоде
заболевания, иногда еще до развития дисфагии и регургитации, которые не всегда
сни­маются атропином или нитроглицерином, что позволяет предполо­жить их связь с
прогрессирующим дистрофическим процессом в интрамуральном нервном сплетении
пищевода. Боли натощак или после рвоты чаще обусловлены эзофагитом и снимаются
приемом пищи. Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по
ходу пищевода, неприятный запах изо рта также обу­словлены эзофагитом.
У больных как с острым, так и с постепенным началом заболе­вания со временем
симптомы прогрессируют: усиливается дисфагия, чаще возникает регургитация.
Многие больные стесняются своего недостатка, становятся замкнутыми, болезненно
обидчивыми. Наи­более частым осложнением заболевания является застойный
эзофагит, который возникает при длительной задержке пищевых масс в пищеводе. В
легких случаях он проявляется гиперемией и отеком слизистой оболочки, в более
тяжелых -- наличием грубых и нерав­номерных складок, эрозий, язв, которые обычно
расположены не­сколько выше суженного участка. В дальнейшем могут развиваться
кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит. Хронический эзофагит может
явиться причиной возникновения рака пищевода и кардии.
Нередкими осложнениями ахалазии являются повторные аспира-ционные
бронхопневмонии, абсцессы легких, пневмосклероз. Осо­бенно часто эти осложнения
встречаются у детей. Описаны ослож­нения, вызванные сдавлением расширенным
пищеводом возвратного нерва, правого главного бронха, верхней полой вены,
блуждающего нерва и др Б. В Петров­ский выделяет четыре ста­дии заболевания :
I стадия -- функциональный непостоянный спазм кардии, расширения пи­щевода не
наблюдается;
II стадия -- стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода,
III стадия -- рубцовые изменения мышечных ело ев кардии с выраженным расширением
пищевода,
IV стадия   резко выра­женный стеноз кардии с дилатацией    пищевода, часто
S-образной формы, и эзофагитом.
Основными методами диагностики    ахалазии кардии являются рентгенологическoe
исследование, эзофагоскопия, эзофаготонокимография, фармакологические пробы..
При бесконтрастном рентгенологическом   ис­следовании грудной клет­ки  больных с
ахалазией выявляют дополнительное выбухание правого контура средостения, наличие
уровня жидкости в проекции заднего средостения, отсут ствие газового пузыря
желудка. Основной рентгенологический признак ахалазии -- сужение терминального
отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными контурами ("пламя переверну­той
свечи", "мышиный хвост") Складки слизистой обо­лочки в области сужения сохранены
Первые глотки бария могут свободно поступать в желудок, затем контрастная масса
длительно задерживается в пищеводе. Над бариевой взвесью определяют слой
жидкости и остатки пищи. Расширение пищевода над местом сужения его выражено в
различной степени У ряда больных отмечают удлинение и искривление пищевода.
Перистальтика пищевода у всех больных резко нарушена: сокращения ослаблены,
имеют спастический характер и недостаточную амплитуду. При развитии эзофагита