M1a -- метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
M1b--другие отдаленные метастазы.
Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три
группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2)
вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы
и ткани; 3) общие.
Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может
длиться 1--2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом
заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии
просвета пище­вода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются
метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание
непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у
других--медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано
не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием
пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении
опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают
при эндофитных опухолях. В на­чальном периоде заболевания дисфагия возникает при
проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как
бы "прилипание" ее к стенке пищевода или времен­ную задержку на определенном
уровне. Глоток воды обычно устра­няет эти явления. В дальнейшем перестает
проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать
полужид­кую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при
употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает
улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли.
Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании
твердой пищи ощущения инородного тела в пи­щеводе, чувство "царапания" за
грудиной, болезненность на уровне поражения.
Боль (у 33%) --частый симптом рака пищевода. Боли за гру­диной тупого тянущего
характера возникают во время приема пи­щи, могут иррадиировать в спину, шею,
левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за
груди­ной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмиро­ванном пищей
воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые
схваткообразные боли во время приема пи­щи возникают при обтурации пищевода
опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки
пище­вода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные
боли, не зависящие от приема пищи или усиливаю­щиеся после еды, обусловлены
прорастанием опухоли в окружаю­щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих
и симпати­ческих нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей
могут быть метастазы в позвоночник.
Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном
стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные
массы состоят из непереварен­ной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови.
Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за
грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в
связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли.
Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок
пище­вода в области физиологической кардии.
Усиленное слюнотечение, при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии,
возникает в результате рефлекторного возбужде­ния слюнных желез при раздражении
рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Обильные кровотечения из пищевода в
связи с распадом опухоли бывают редко.
Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание (у 51%),
анемия) являются следствием голодания и ин­токсикации.
Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распростра­нения процесса на
соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни, обычно они
свидетельствуют о неоперабель-ности опухоли. При прорастании опухолью возвратных
нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпати­ческого
нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блужда­ющего нерва может вызывать
брадикардию, приступы кашля, рво­ту. Прорастание опухолью диафрагмального нерва
сопровожда­ется параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плече­вого
сплетения -- болью, парестезией, а затем параличом верхней конечности. Переход
опухоли на гортань сопровождается изменени­ем звучания голоса, появлением одышки
и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает
кашель, одышка (у 7,2%). Образование пищеводно-трахеального или
пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жид­кости. Это
осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены
легкого. Вследствие перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит,
медиастинит, перикар­дит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда
возникают массивные кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно
попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых
воспалительных легочных осложнений. Клиниче­ское течение болезни зависит от
уровня поражения пищевода.
Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно.
Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в
пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности --
час­тые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии.
При раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает
дисфагия, затем появляются симптомы прораста­ния опухоли в соседние органы и
ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, блуждающий и симпатический
нервы, позво­ночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения:
медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от
которых они и умирают.
Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области,
иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию.
Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального
нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с
прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологичес­кой кардии у больных
отмечается тошно­та и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв
вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.
Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое
исследование, которое начинают с обзор­ной рентгеноскопии грудной и брюшной
полости, где на фоне заднего средо­стения в косых положениях на фоне га­зового
пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная
рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в
легкие и средостение. После этого иссле­дуют пищевод с помощью водной взвеси
сульфата бария. В начальной стадии ра­ка определяют на вднои из стенок пище­вода
дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В
области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При
цирку­лярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое име­ет
вид извитого и неровного канала. При блюдцеобразных карциномах опреде­ляют