300--320 мм рт ст Длитель­ность процедуры растяжения кардии 30--60 с, промежуток
между сеансами 2--4 дня Обычно во время растяжения больные испыты вают умеренную
боль за грудиной и в подложечной области После процедуры больным назначают
постельный режим и голод на 2-3 ч до исчезновения боли. Об эффективности
дилатации судят не только по субъективным ощущениям больного, но и по данным
рентгенологического и эзофаготонокимографического иссле­дования Во время
кардиодилатации и в ближайшие часы после нее возможно развитие осложнений
(разрыв пищевода с развитием медиастинита, острое пищеводно-желудочное
кровотечение), требу­ющих принятия неотложных мер. К ранним осложнениям
дилатации относят и недостаточность кардии с развитием тяжелого
рефлюкс-эзофагита В ближайшие сроки после кардиодилатации отличные и хорошие
результаты отмечают почти у 95% больных, однако через несколько лет у 30--70%
больных наступает рецидив, требующий повторного курса лечения.
Оперативное лечение ахалазии кардии является симптоматическим и направлено на
устранение непроходимости пищеводно-желудочного перехода. Показаниями к нему
являются 1) невозможность провести кардиодилатацию, 2) отсутствие
терапевтического эффекта после повторных курсов кардиодилатации, 3) рано
диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время расшире­ния кардии, 4)
выраженные пептические стриктуры, развившиеся после перерастяжения кардии и не
поддающиеся консервативной терапии и бужированию, 5) резкое расширение,
S-образное искрив­ление пищевода в сочетании с рубцовыми изменениями в кардии.
Хирургическому лечению подвергаются 15--20% больных ахалазией. В настоящее время
из всех предложенных операций приме няют только те, которые основаны на идее
внеслизистой кардиомиотомии. Экстрамукозную кардиопластику по Геллеру выполняют
из абдоминального доступа, производя продольное рассечение мы шечной оболочки
терминального отдела пищевода по передней и задней стенкам на протяжении 8--10 см
Операцию Геллера сочетают с эзофагофундорафией или фундопликацией по Ниссену для
предупреждения развития пептического эзофагита Результаты операций при ахалазии
кардии зависят от степени дооперационных изменений пищевода (изменения моторики
и тонуса, выраженности воспалительных явлений), а также от тщательности
выполнения пластической операции
Эзофагоспазм (диффузный) -- заболевание пищевода, обуслов­ленное спастическими
сокращениями его стенки при нормальной функции кардии Чаще возникает у мужчин и
в основном у лиц среднего и пожилого возраста. Составляет 6% из всех
функцио­нальных заболеваний пищевода.
Этиология у ряда больных эзофагоспазм обусловлен висцеро-висцеральными
рефлексами и сочетается с другими заболева­ниями (язвенная болезнь,
новообразования пищевода и желудка, холецистит, пептический эзофагит, грыжа
пищеводного отверстия Диафрагмы, атеросклероз, стенокардия и др ) Вследствие
этого он получил название рефлекторного (вторичного) эзофагоспазма. Вы­деляют
также идиопатический (первичный) эзофагоспазм, причиной которого являются
нарушения функции нервной системы и иннерва­ции пищевода.
Патологическая анатомия: макроскопические изме­нения в пищеводе отсутствуют или
имеются признаки эзофагита, иногда отмечают утолщение мышечной оболочки
пищеводной стен­ки. При микроскопическом исследовании выявляют значительные
дистрофические изменения ветвей блуждающего нерва, иннервирующих пищевод.
Характер поражения нервных стволов и сплете­ний пищевода при эзофагоспазме и
ахалазии кардии различный, что подтверждает самостоятельность этих заболеваний.
Клиника и диагностика: в клинической картине забо­левания преобладают боли,
которые появляются за грудиной во время прохождения пищи по пищеводу, имеют
различную интен­сивность, могут иррадиировать в спину, челюсти, шею, руки и др.
Иногда боли возникают вне приема пищи, тогда их бывает трудно отдифференцировать
от болей, обусловленных стенокардией. Для эзофагоспазма характерны непостоянство
дисфагии и нередко ее парадоксальный характер, что позволяет отдифференцировать
дан­ное заболевание от рака, стриктур пищевода и ахалазии кардии, при которых
хуже проходит плотная пища, а запивание ее водой приносит облегчение. Во время
сильных спастических сокращений пищевода может быть регургитация небольшого
количества только что принятой пищи в рот. Она никогда не бывает обильной,
съеден­ной за несколько часов до регургитации или накануне.
Рентгенологическое исследование выявляет изменения пищевода в виде "четок",
"псевдоди-вертикулов", "штопора". Диаметр пище­вода выше и ниже суженных
участков не изменен, стенки пище­вода эластичны, складки слизистой оболочки
продольные, перис­тальтика неравномерная и нерегулярная. При повторных
рентгено­логических исследованиях обычно сохраняется один  и тот же тип
нарушения перистальтики.
Эзофагоскопия при этом заболевании малоинформативна и имеет значение только для
исключения органических заболеваний пищевода, часто она бывает затруднена из-за
сильных загрудинных болей, возникающих во время исследования. Слизистая оболочка
пищевода не изменена или имеются признаки воспаления.
Эзофаготонокимографическое исследование позволяет выявить спастические
сокращения пищевода в виде волн различной формы и амплитуды, одновременно
регистрируют и перистальтические сок­ращения. Постоянно определяется
рефлекторное расслабление кардиального сфинктера (раскрытие кардии).
Фармакологическая про­ба с ацетилхолином и карбохолином отрицательна.
У больных с эзофагоспазмом часто обнаруживают грыжи пище­водного отверстия
диафрагмы, возможно сочетание заболевания с дивертикулом пищевода. Осложнением
эзофагоспазма являются эзофагит, приступы рефлекторной стенокардии.
Течение заболевания длительное, дисфагия временами то усили­вается, то исчезает
почти бесследно. При вторичной (рефлектор­ной) дискинезии пищевода ее симптомы
обычно проходят при из­лечении основного заболевания. Трудоспособность, как
правило, не нарушена.
Лечение: должно быть направлено на нормализацию моторики пищевода. Комплексное
лечение больных с идиопатическим (первичным) эзофагоспазмом включает назначение
щадящей дие­ты, спазмолитических и седативных препаратов, витаминов,
физио­терапевтических процедур. При отсутствии положительного эффек­та от
консервативной терапии производят эзофагомиотомию (по типу операции Геллера) до
уровня дуги аорты.
Недостаточность кардии (халазия). Заболевание связано с на­рушением
замыкательной функции физиологического кардиального сфинктера, что приводит к
возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию функциональных и
органических изменений пищевода.
Нижний пищеводный сфинктер обладает "односторонней про­ходимостью". Для
продвижения содержимого пищевода через кар-дию достаточно давление в 4 мм рт.
ст., в обратном же направлении движение возможно лишь при повышении давления до
80 мм рт. ст. В норме давление в области физиологической кардии выше, чем в
пищеводе и дне желудка, и равно в среднем 22--28 мм рт. ст. Оно обусловлено
тоническим сокращением циркулярных мышечных во­локон, препятствующим
желудочно-пищеводному рефлюксу. Наи­большее значение имеет поддиафрагмальная
часть физиологиче­ской кардии, которая препятствует рефлюксу при значительной
разности давления в грудной и брюшной полости. Нормальное анатомическое