наложению глубоких швов происходит восстановление ослаблен­ной задней сюнки
пахового канала и сужение внутреннего от­верстия его до нормального размера.
Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край
в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное
паховое кольцо
В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания
внутренней косой и поперечной мышц с пупарто­вой связкой возникает значительное
натяжение швов, что способ­ствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях
целе­сообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота
(операция Мак-Вея -- Венгловского).
Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж После
ушивания глубокого пахового кольца на­кладывают швы между влагалищем прямой
мышцы живота и связ­кой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра
под­вздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязы­вания швов в
медиальном отделе влагалища прямой мышцы дела­ют косой послабляющий разрез
длиной 2--2,5 см Затем соединен­ное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц
вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции под­шивают к
паховой связке Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого
отверстия пахового канала.
Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала.
Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы
живота и формирова­нием наружного отверстия пахового канала.
Способ Мак-Вея -- Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его
состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней
стенки пахового канала.
Глубокое паховое кольцо формируют путем ушивания поперечи­ной фасции На
влагалище прямой мышцы живота делают большой послабляющий разрез длиной 4--5 см,
чтобы улучшить подвиж­ность сшиваемых тканей. Поперечную фасцию вместе с
соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц частыми
швами пришивают к лонной (куперовой) связке (от жимбернато вой связки до
бедренных сосудов) Укладывают семенной канатик и в виде дубликатур сшивают
апоневроз наружной косой мышцы, формируя наружное отверстие пахового канала.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахо­вого канала, пахового
промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением.
Семенной канатик отпрепаровывают как можно дальше в латеральном направлении, у
медиаль­ной стороны канатика суживают внутреннее паховое кольцо. Иног­да для
перемещения семенного канатика более латерально рассе­кают внутреннюю косую и
поперечную мышцы, в образовавшеюся щель помещают семенной канатик в
верхнелатеральном направ­лении. Под семенным канатиком сшивают мышцы так, чтобы
они плотно прилегали к нему, но не сдавливали его. Далее укрепляют стенку в
области пахового канала. Край влагалища прямой мышцы вместе с соединенным
сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к лонной (куперовой)
связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной
мыш­цами подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связ­ке. Эти швы
должны до предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону (если ранее
не были пересечены мышцы). Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы,
проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута
апо­невроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным кана­тиком должен
проходить через мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед
и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказались
напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним
по­слойно сшивают подкожную клетчатку и кожу. Если возможно, целесообразно
расположить семенной канатик между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы
живота
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ
Бедренные грыжи располагаются на бедре в области скарпов-ского треугольника По
частоте образования они составляют 5--8% всех грыж живота Бедренные грыжи
встречаются реже паховых и бывают преимущественно у женщин Среди больных с
бедренны­ми грыжами женщины в возрасте 30--60 лет составляют 80% Наи­большую
частоту бедренных грыж у женщин объясняют более широким тазом, что обусловливает
большую выраженность мы­шечной и сосудистой лакун и меньшую прочность пупартовой
связки.
Между паховой (пупартовой) связкой и костями таза расположено пространтво,
которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на две лакуны мышечную и
сосудистую В мышечной лакуне находится подвздошно поясничная мышца и бедренный
нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с бедренной  веной.
Между бедренной веной и жимбернатовой связкой имеется промежуток, заполненный
волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогива --Розенмюллера.
Этот промежуток называют бедренным кольцом через которое выходит бедренная
грыжа. Границы бедренного кольца: сверху -- паховая связка; снизу--гребешок
лобковой кости; снаружи -- бедренная вена; к середине -- жимбернатова связка. В
нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при
формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является
наружным отверстием бедренного канала. Наиболее частой формой грыжи является
грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок
продвигает впереди себя предбрюшнную клетчатку и лимфатический узел
Пирогова--Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в
овальной ямке кнутри от бедренной вены. Грыжевой мешок покрыт здесь жировой
клетчаткой, поверхностной фасцией и кожей. Реже бедренная грыжа выходит между
бедренной артерией и веной. Грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы
только во время операции. Иног­да грыжа выходит через дефект жимбернатовой
связки. Изредка наблюдают грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения
бедренного нерва. Эту грыжу вследствие ее характерного расположения латеральнее
сосудистого пучка можно распознать до операции. Содержимым грыжевого мешка
обычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит
толстая кишка (справа -- слепая, слева--сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают
большими, склонны к ущемлению.
Клиника и диагностика: бедренная грыжа в процессе формирования проходит три
стадии: начальную, канальную и пол­ную.
В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пре­делы внутреннего
бедренного кольца. Клинически эта стадия трудно выявляется. На этой стадии
возможно пристеночное ущемление кишки. В неполной (канальной) стадии грыжевое
выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка, не выходит за пределы
поверхностной фасции, не проникает в подкожную клетчатку скарповского
треугольника. В полной стадии бедренная грыжа про­ходит весь бедренный канал,
выходит через его наружное отверстие в подкожную клетчатку бедра.
Диагноз начальной и канальной бедренной грыжи представляет трудности.
Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб на боль в паху, в нижнем
отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической
нагрузке, при пере­мене погоды. Боль возникает в результате кратковременного