выявляется в латеропозиции.
Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении на
бронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений в
легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода
лечения.
Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследо­вание, является
радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень
нарушения кровообращения в легком.
Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссу­дат, полученный при
пункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры и
ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть
обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве
нагноившейся кисты и др.).
При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом --
седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укорочения
перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.
Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильной
иглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды,
расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой поль­зуются
шприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой,
чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производят
вакуум-отсосом или шприцем Жане.
Во избежание геморрагии ex vacuo не рекомендуется за один прием удалять более
1500 мл жидкости. При появлении голово­кружения, учащении пульса откачивание
плеврального содержимо­го должно быть прекращено.
Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпие­мы плевры при лечении ее
необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удаление
экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удаление
экссудата быст­ро уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому распра­виться
и ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприя­тий, направленных на
скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная
физкультура), чем дости­гается соприкосновение висцерального и париетального
листков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведе­ние
рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции
в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса
(пневмония, абсцесс, остеомие­лит и др.), послужившего причиной развития
эмпиемы; 4) прове­дение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональ­ное
питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаю­щих потери белка;
сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и
др.).
Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости
являются повторные пункции с отсасыва­нием максимально возможного количества
экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью
флоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вво­дить
канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или
антисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др ).
С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к
раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной после
этого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют ежедневно
до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не
расправится.
При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свер­нувшегося гемоторакса,
фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункциями
неэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферного
воздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара,
которым делают прокол грудной стенки в месте скопле­ния экссудата. Наилучшие
результаты дает такое дренирование при одновременном использовании активной
аспирации с помощью вакуум-отсоса.
Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по
Бюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично
резецировать на протяжении 5--6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5
см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полость
рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметр
обеспечивает хорошие условия для дренирования
При свободных эмпиемах плевры получил распространение так­же метод постоянного
промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральный
лаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое -- восьмое межреберье)
антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во втором
межреберье) отсасывают После 2--3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются
полного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстро
справиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища метод
противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.
Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим
дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков
крови в плевраль­ной полости, а также при анаэробной эмпиеме.
ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2
мес.
Этиология: хроническая эмпиема возникает из острой. Причины перехода острой
эмпиемы в хроническую могут быть обусловлены: 1) особенностями патологического
процесса и 2) ошибками, допущенными при лечении больного с острой эмпиемой
плевры
К первой группе причин относят: наличие большого бронхоплев-рального свища,
препятствующего расправлению легкого и обус­ловливающего постоянное
инфицирование плевры, распространен ную деструкцию легочной ткани с образованием
больших легоч­ных секвестров, резкое уменьшение эластичности висцеральной
плевры, многополостные эмпиемы, снижение реактивности орга­низма больного.
Ко второй группе причин относят, недостаточно полное удаление экссудата и
воздуха из плевральной полости при про­ведении лечебных пункций; нерациональную
антибактериальную те­рапию, недостаточно активное проведение мероприятий,
направ­ленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие
эмпиемы плевры, ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия
для герметизации плевральной полости.
Патогенез: длительное воспаление плевры ведет к обра­зованию толстых
неподатливых рубцовых шварт, которые удержи вают легкое, в спавшемся состоянии и
сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного
вследствие потерь белка с гнойным отделяемым, интоксикации, амилоидозу.
В связи с выключением легкого или части его из дыхания имеют место более или
менее выраженные нарушения кровообращения и дыхания.
Клиника и диагностика: температура тела может быть субфебрильной или даже