нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической Нередко
больного беспо­коит кашель с отделением гнойной мокроты Если оно становится
особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить
наличие бронхоплеврального свища.
При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации бледность
больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах Грудная
клетка деформирована   на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья
ока­зываются суженными .У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в
неповрежденную сторону.
Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем При наличии
бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук При
аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при
бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.
Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает вве­дение в эмпиематозную
полость 0,3--0,5 мл эфира Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе
свидетельствует о наличии свища.
Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хронической эмпиеме, помимо
обычной рентгенограммы, необходимо про­извести плеврографию в положении больного
лежа на спине, а затем на боку Применяют любое водорастворимое контрастное
вещество При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или
полости в ткани легкого необходимо выпол­нение бронхографии.
Лечение, при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно
попытаться провести гщательное дре­нирование плевральной полости с последующим
ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией Одновре­менно
проводят дыхательную гинастику, направленную на расправ­ление легкого
(раздувание резиновых баллонов и др ) Иногда эффект дает эндоскопическая
тампонада бронха, имеющего де­фект, прижигание свища через торакоскоп. При
неуспехе этих юроприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть остигнута
путем использования торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких
Торакопластика Цель операции -- резецировав ребра над под костью, сделать грудную
стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.
Наиболее часто применяют лестничную торакопластика по Лимбергу. Над гнойной
полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг
другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецирован­ных
ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают
в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно
полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидиру­ется
полость.
Мышечную тампонада применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута
на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2--3 ребра над полостью
эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют
швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного
через контрапертуру.
Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих
легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его
восстанавливается.
При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной
полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При
множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса
(хрони­ческий абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с
одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует
тщательной оценки общего состояния боль­ного и хорошей предоперационной
подготовки.
ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первич­ные опухоли могут быть
доброкачественными и злокачественными, вторичные представляют собой метастазы
саркомы или рака дру­гих органов в плевру.
Первичные опухоли плевры составляют небольшое число опу­холевых поражений и
среди других новообразований их частота не превышает 1%. Они могут быть как
мезенхимальными, так и мезотелиальными.
Большинство доброкачественных опухолей относится к мезенхимальным и развивается
из субмезентелиального слоя плевры (фиброма, липома, фибролипома, фибромиома,
невринома, хондро­ма, остеофиброма, ангиома и др.).
Злокачественные опухоли развиваются из мезотелия с преобла­данием эпителиального
(рак) или фиброзного (саркома) компонен­тов. Иногда злокачественные опухоли
имеют смешанный характер и содержат в структуре элементы рака и саркомы
(саркокарци-номы).
Доброкачественные опухоли плевры встречаются в 10 раз реже злокачественных.
Большинство из них может быть отнесено к солитарным мезотелиомам по своей
гистологической картине, в зна­чительной степени представленной
фибропластическими элемен­тами.
Локализованные мезотелиомы представляют собой круглое или овальное образование,
заключенное в хорошо васкуляризированную капсулу. Различают две формы этих
опухолей: а) свободно расположенные в плевральной полости (обычно
доброкачествен­ные) и б) сращенные с легочной тканью (чаще злокачественные).
При небольших размерах локализованные мезотелиомы проте­кают обычно
бессимптомно. По мере увеличения опухоли в раз­мерах возможно появление болей в
груди, одышки, сухого кашля, субфебрильной температуры тела. Нередко по мере
роста опухоли развивается неспецифическая остеоартропатия (симптом Мари --
Бамбергера).
При значительных размерах опухоли видно выбухание грудной стенки соответственно
месту ее локализации, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в этой
области. Наибольшую информацию дает рентгенологическое исследование и пункция
новообразования с последующим цитологическим или гистологи­ческим исследованием,
а также торакоскопия, при которой может быть произведена биопсия.
При доброкачественных мезенхимальных опухолях клиниче­ская картина определяется
локализацией и размерами образова­ния. При опухолях больших размеров возможно
развитие синдро­ма Мари -- Бамбергера и симптомов, обусловленных компрессией
прилежащих органов (сдавление легкого, межреберная невралгия, синдром верхней
полой вены).
Лечение: возможно раннее удаление опухоли, после чего, как правило, исчезают
явления остеоартропатии и симптомы, обус­ловленные компрессией органов.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ
Первичный рак плевры составляет около 0,3% заболеваний раком всех локализаций.
Патологическая анатомия: диффузный рост опухо­ли обусловливает ее обширное
распространение по плевре и лим­фатическим путям последней, что сопровождается
образованием узлов. Нередко опухоль прорастает по междолевым щелям, вовле­кает в
процесс внутригрудную фасцию, прорастает иногда ребра и мышцы. Для диффузных
мезотелиом характерно раннее пораже­ние обращенных друг к другу висцерального и
париетального листков, вследствие чего происходит их срастание и облитерация