флегмон шеи на клетчатку средостения.
Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к
тяжелому состоянию больных. Ха­рактерны ознобы, высокая температура тела,
тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локали­зация
болей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при
разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем
медиастините), надавли­вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините).
Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном
головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи
или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем
анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели­чение
СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения,
при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения.
Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устра­нение причины,
вызвавшей острый медиастинит. При открытых по­вреждениях с наличием инородного
тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов,
несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций с
целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.
Оперативное вмешательство завершают дренирова­нием средостения. Некоторые
хирурги рекомендуют проводить ле­чение острых медиастинитов с помощью активной
аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в
средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят
раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с
антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более
широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной
полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной,
подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали­зации гнойника
дренирование может быть осуществлено через шей­ный, трансторакальный,
трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больных
медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии,
дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному
("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидких
пита­тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про­веденному в
двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.
Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого
медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также
неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит,
характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения.
Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.
Клиника и диагностика: симптоматика обычно скуд­ная -- температура тела
нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее
состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического
ме­диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста­ние
внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важных
органов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз
основывают на данных анам­неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании,
расши­рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез,
актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло­гическое исследование с
контрастированием пищевода, верхней по­лой вены.
Лечение: у большинства больных медикаментозное, на­правленное на подавление
воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита
(противотуберкулезная тера­пия, лечение актиномикоза актинолизатами и
антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют
лу­чевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных
образований средостения приходится прибегать к хирур­гическому лечению --
удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений,
вызвавших компрессию органов.
ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Первичные опухоли и кисты средостения. По своему происхож­дению опухоли
средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы,
симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы);
мезенхимального происхож­дения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы,
лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). Выделяют также опухоли,
развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов сре­достения
(лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы -- тимомы
(лимфоидные, эпителиальные, сме­шанные). Кроме того, опухоли средостения
возникают в резуль­тате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы,
медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Кисты
средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы
перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие
нарушения эмбриоге­неза, паразитарные (эхинококковые).
Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сход­ная клиническая
картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной
диагностики этих новообразова­ний. Для. упрощения диагностического поиска
необходимо учи­тывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист
средостения.
Наиболее частая локализация опухолей и кист средостения приведены в табл. 3.
      Верхнее средостение
      Переднее средостение
      Среднее средостение
      Заднее средостениеТимомы, загрудинный зоб, лимфомы
      Тимомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли
      Кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы
      Неврогенные опухоли, энтерогенные кисты


Клиника: на ранних стадиях развития опухоли и кисты средостения протекают
бессимптомно и могут быть выявлены толь­ко при профилактическом
рентгенологическом исследовании груд­ной клетки. До 40% опухолей средостения в
момент выявления не имеют симптоматики. У 60% больных отмечают боли в грудной
клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхатель­ных путей. При
сдавлении симпатического нервного ствола появ­ляется симптом Горнера'; сдавление
опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца
проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного
ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов" (когда часть
опухоли располагается в просвете позвоночного канала), вызывают сдавление
спинного мозга, что проявляется нарушениями различных видов чувствительности,
парезами, параличами, наруше­нием функции тазовых органов.
При значительном сдавлении просвета верхней полой вены новообразованиями
средостения развивается характерный симпто-комплекс "синдром верхней полой