затем в альвеолы и развивается отек легких. У больных с хронической  не-
достаточностью кровообращения и длительно существующей гипертонией мало-
го круга стенка капиляров претерпевает изменения, в результате становит-
ся менее проницаемой для жидкой крови. В этих  случаях  отек  легких  не
всегда развивается и при резком повышении давления в малом круге  крово-
обращения. Напротив, другие воздействия - интоксикация, инфекции -  сни-
жают порог проницаемости капилляров легких, и  отек  легких  развивается
при нормальном гидростатическом давлении в капиллярах.
   Симптомы. Наиболее выраженный симптом отека легких - одышка с  числом
дыханий по 30-35 и более в 1 мин, нередко переходящая в удушье.  Больной
занимает вынужденное положение сидя или полусидя. Он возбужден, беспоко-
ен; отмечается бледность кожных покровов, цианотичность слизистых оболо-
чек. Нередко определяется повышенная влажность кожных покровов  ("холод-
ный пот"). Появляется тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набу-
хают шейные вены. При интерстициальном отеке легких  аускультация  может
быть малоинформативной: дыхание  с  удлиненным  выдохом,  влажные  хрипы
практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов вследствие  на-
бухания и затруднения проходимости малых бронхов. При развернутой карти-
не альвеолярного отека легких определяется  большое  количество  влажных
разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухим,  причем  во  многих
случаях они бывают слышны и на расстоянии  (звук  "кипящего  самовара").
Транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает  появление  бе-
лой, иногда с розовым оттенком из-за примеси крови пены, которая выделя-
ется изо рта и носа. В наиболее тяжелых случаях отек легких протекает  с
артериальной гипотонией и другими признаками шока  (см.  Шок  кардиоген-
ный). Важное диагностическое значение при отеке легких имеет рентгеноло-
гическое исследование.
   Наиболее труден дифференциальный  диагноз  с  приступом  бронхиальной
астмы, для которой более характерны преимущественно экспираторная одышка
с затруднением выдоха и рассеянные сухие хрипы. Выделение большого коли-
чества пенистой мокроты нехарактерно для бронхиальной астмы. Для  диффе-
ренциальной диагностики отека легких и приступа бронхиальной астмы  важ-
ное значение имеют анамнестические  данные  о  предшествующих  приступах
удушья, а также наличие симптомов заболевания сердца.
   Неотложная помощь. Необходимо положение ортпноэ, которое больной, как
правило, стремится занять при отеке легких, это способствует ограничению
притока крови к сердцу, разгрузке малого круга кровообращения и снижению
давления крови в капиллярах легких.  Наложение  турникетов  (жгутов)  на
нижние конечности обеспечивает депонирование в них до 1-1,5 л крови, что
уменьшает приток крови к сердцу. Важно помнить, что сила, с которой  по-
вязка давит на конечность, должна быть достаточной для  прекращения  ве-
нозного оттока, но не мешать притоку крони по артериям! Турникеты не ре-
комендуется оставлять на срок более 1 ч. В некоторых  случаях,  особенно
при артериальной гипертонии, митральном стенозе, хороший эффект оказыва-
ет венозное кровопускание (300400 мл).
   Наиболее эффективной разгрузки малого круга  и  облегчения  состояния
больного можно добиться с помощью медикаментозных средств. Отек легких -
ургентная ситуация,  поэтому  целесообразно  использовать  внутривенный,
сублингвальный, ингаляционный способы введения лекарств для  обеспечения
наиболее быстрого эффекта. Эффективно  применение  1%  раствора  морфина
гидрохлорида, который вводят в дозе 1 мл медленно внутривенно, предвари-
тельно разведя его в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида  или
в дистиллированной воде. Морфин противопоказан  при  нарушениях  дыхания
(например, при дыхании типа Чейна - Стокса). Его применение  нецелесооо-
разно при подозрении на приступ бронхиальной астмы. В  этих  случаях,  а
также если отек легких протекает с выраженным бронхоспастическим  компо-
нентом, возможно применение эуфиллина - 10  мл  2,4%  раствора,  который
разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида  или  глюкозы  и
вводят внутривенно в виде капельной инфузии в течение 20-30 мин. Возмож-
но и более быстрое внутривенное вливание того же количества препарата  в
1020 мл растворителя в течение 3-5 мин. Могут быть использованы и другие
наркотические анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% раствора,  фентанил  -
1-2 мл и др.).
   Весьма эффективны и другие  препараты,  уменьшающие  приток  крови  к
сердцу. К ним в первую очередь относятся сосудорасширяющие препараты пе-
риферического действия. Для купирования  отека  легких  может  быть  ис-
пользован 1% раствор нитроглицерина, 10-12  мл  которого  предварительно
разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия  хлорида  и  вводят
внутривенно со скоростью, обеспечивающей снижение систолического  АД  на
15-25% (не рекомендуется, особенно у лиц с ИБС, снижать  его  до  уровня
менее 95-105 мм рт. ст.). Скорость введения препарата в  зависимости  от
реакции больного колеблется обычно в пределах от 25 до 400 мгк/мин.
   Простой, доступный на всех этапах помощи и вместе с  тем  эффективный
метод лечения отека легких - прием нитроглицерина в таблетках под язык с
интервалом 10-20 мин.
   Другой вазодилататор периферического действия - нитропруссид натрия -
особенно целесообразно применять в  тех  случаях,  когда  желательно  не
только уменьшить приток крови к сердцу за счет депонирования ее в венах,
но и уменьшить сопротивление выбросу за счет расширения артериол, напри-
мер, при отеке легких, развившемся  на  фоне  артериальной  гипертонии).
Нитропруссид натрия (30 мг) растворяют в 200 мл изотонического  раствора
натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью,  определяемой  уровнем
АД (ориентировочная начальная скорость 10-20 мгк/мин). Не потеряло свое-
го значения и применение ганглиблокаторов, в  первую  очередь  короткого
действия 5 мл 5% раствора арфонада разводят в 100-200 мл  изотонического
раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно ка-
пельно под контролем уровня АД.
   Следует помнить, что передозитровка  периферических  вазодилататоров,
так же как и бесконтрольное использование некоторых других средств (диу-
ретики, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вы-
дохе), может приводить к выраженному, нежелательному  снижению  давления
заполнения левого желудочка (даже на фоне сохраняющейся  аускультативной
и рентгенологической картины отека легких!) с соответствующим  снижением
сердечного выброса и АД с развитием в отдельных случаях картины  гипово-
лемического шока. Поэтому в условиях стационара лечение отека легких же-
лательно проводить под контролем давления  заполнения  левого  желудочка
и/или центрального венозного давления. Это особенно необходимо, когда  в
лечении встречаются серьезные затруднения. Преимущество отдают фуросеми-
ду (лазикс), который вводят внутривенно в дозе 40-200 мг.  Как  правило,
больной быстро отмечает облегчение одышки (еще до наступления  мочеотде-