При неэффективности - искусственная вентиляция при помощи маски  аппара-
том АМБУ и АНД-2. Вводят обезболивающие, сердечные средства,  производят
шинирование переломов.
   При неэффективности искусственной вентиляции с  использованием  маски
производят интубацию трахеи и искусственное дыхание. Начинают трансфузи-
онную терапию шока.
   Госпитализация в реанимационное  отделение  многопрофильной  больницы
скорой помощи, лежа на носилках.
   СОЧЕТАННЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ
   Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее  тяжелых
повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стациона-
ре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением
органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеют-
ся повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые поврежде-
ния органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и
перелом бедра. К множественным травмам относят два и более  повреждений,
локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, мно-
жественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и
т.п.
   Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирую-
щей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью. Чаще всего
это наезд автомобиля, рельсового транспорта на  пешехода,  автомобильные
аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные
травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, руд-
никах, котельных и т.п. Сочетанные и множественные травмы характерны для
массовых катастроф вследствие стихийных бедствий  (землетрясения,  смер-
чи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.
   Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как  от  анатоми-
ческой локализации повреждений, так и от наличия  травматического  шока,
острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах,  острой  дыхательной
недостаточности, почти всегда осложняющих течение  сочетаний  травмы.  В
первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожаю-
щим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания  помощи  может
закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее пов-
реждение, которое представляет наибольшую  угрозу  жизни  пострадавшего.
Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим  пов-
реждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная
травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При  со-
четанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степе-
ни тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппара-
та,  переломы  ребер.  Клинически  на  первый  план  выступают  мозговые
расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К  мозговым  расстройствам
сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, соп-
ровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна  острая
дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления ост-
рой кровопотери и шока в  тех  случаях,  когда  развивается  внутриплев-
ральное кровотечение или кровотечение в зоне  сопутствующих  повреждений
опорно-двигательного аппарата.
   Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы  всегда  ведущая  и
может протекать  с  ведущими  симптомами  внутрибрюшинного  кровотечения
(см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма  черепа
в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма  груди
- дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата -  трав-
матического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей
только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреж-
дением спинного мозга, отрывах  конечностей.  Сопутствующие  повреждения
бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней  сте-
пени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной  травмы  мочевыводящих
путей.
   Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а так-
же наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой
дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют  проходимость
дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия
самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие ас-
пирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных  про-
тезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтан-
ное дыхание может также отсутствовать  вследствие  тяжелого  повреждения
головного мозга, травматического шока  IV  степени  (агония),  в  терми-
нальных стадиях острой кровопотери.
   Далее устанавливают наличие травматического шока и острой  кровопоте-
ри. Определяют характер и частоту пульса, изменяют АД. Если пульс на лу-
чевых артериях отсутствует, пытаются определить его на сонных и  бедрен-
ных артериях. Производят аускультацию сердца.
   Восстановив проходимость дыхательных путей, при отсутствии спонтанно-
го дыхания начинают искусственное дыхание аппаратом  КИЗМ  с  ингаляцией
кислорода, а также струйное вливание полиглюкина с целью борьбы с  шоком
и острой кровопотерей. Одновременно продолжают обследование пострадавше-
го для выявления основных повреждений и определения  ведущего  (ведущих)
повреждения. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состоя-
ние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кро-
вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые  отростки
шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние  и  болезнен-
ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие  под-
кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли-
цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем  пальпируют  диафизы  обеих
плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для
исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни
подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения  наличия  болезнен-
ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков  переломов  костей
таза (см.), выясняют наличие  или  отсутствие  кровотечения  из  уретры.
Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и  голень  на  каждой
конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме-
щением.
   Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп,  кистей,
рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью  выяйле-
ния парезов и параличей). Гемипарез  или  гемиплегия  свидетельствуют  о
глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о
переломе позвоночника в грудном или  поясничном  отделе  с  повреждением
спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с
повреждением спинного мозга.