кровеносный или лимфатический сосуд (полный паралич  и  летальный  исход
может наступить в первые 10-20 мин после укуса). При обычном  внутрикож-
ном введении яда интоксикация достигает  наибольшей  выраженности  через
1-4 ч. Состояние пострадавших остается крайне тяжелым в  течение  первых
24-36 ч, когда может наблюдаться волнообразное течение с повторными кол-
лапсами и угнетением дыхания. При укусах, нанесенных одним ядовитым  зу-
бом, интоксикация протекает легче, чем при наличии следов от двух ядови-
тых зубов, так как при этом вводится вдвое меньшая доза яда. При  прочих
равных условиях отравления протекает более тяжело у детей  и  женщин,  а
также у лиц в состоянии алкогольного опьянения.
   При укусах змей семейства гадюковых и рода щитомордников, яды которых
относятся ко второй группе, на месте укуса, где четко видны глубокие ко-
лотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи,  уже  в  первые  минуты
возникают гиперемия, затем отечность и  петехиально-синячковые  геморра-
гии, быстро распространяющиеся от места укуса как  проксимально,  так  и
дистально. Постепенно укушенная часть тела становится все более и  более
отечной, кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями  и
пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На  ней  могут  образовы-
ваться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в  зоне  укуса  -
некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи  ядовитыми  зубами)  могут
длительно кровоточить либо  выделять  серозно-сукровичную  отечную  жид-
кость. В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и  флеботром-
бозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в  зоне
укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию, отечная жидкость расп-
ространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной ко-
нечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое ко-
личество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего раз-
вивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2-3 л и более. Кро-
ме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в  органы  и  серозные
оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кро-
вотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов,  так  и  со
свертывающим - развитием синдрома  диссеминированного  внутрисосудистого
свертывания крови (см.) с кратковременной начальной  гиперкоагуляцией  и
последующей длительной и глубокой гипокоагуля" цией.
   Общетоксические симптомы  характеризуются  возбуждением,  сменяющимся
резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением,  малым  и
частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, часты  тош-
нота и рвота. Развивается картина тяжелого шока,  связанного  вначале  с
протеолизом и внутрисосудистым свертыванием  крови  (гемокоагуляционный-
шок, образование гистамина и других продуктов  протеолиза),  затем  -  с
обильной крово - и плазмопотерей (постгеморрагический шок).  Уменьшается
объем циркулирующей крови, снижается центральное венозное давление, раз-
вивается постгеморрагическая анемия. Выраженность этих нарушений отража-
ет тяжесть интоксикации, соответствует величине и распространенности ло-
кального отека, нарушениями свертываемости крови. При легких формах  от-
равления общетоксические симптомы выражены слабо и  преобладает  ограни-
ченная местно отечно-геморрагическая реакция на яд.  Максимальной  выра-
женности все проявления интоксикации достигают через 8-24 ч. При неадек-
ватном лечении состояния больного остается тяжелым в течение первых  2-3
дней после укуса. Возможны осложнения в  виде  долго  незаживающих  язв,
гангрены, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.). Чаще все-
го эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи  и  до-
полнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками,  обкалыва-
нием окислителями (перманганатом калия и ДР.).
   Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании  ртом
яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавлением склад-
ки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет  уда-
лить 30-50% введенного змеей яд и тем самым существенно облегчить инток-
сикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и  другие
лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и  желудок
отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10-15 мин,  спле-
вывая содержимое ранок. Крайне важно, чтобы пораженная конечность  оста-
валась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают  лимфоотток  и
существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому постра-
давший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать уку-
шенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно  доби-
раться до медицинского учреждения. С самого начала должны быть обеспече-
ны покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке
в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной, для чего  она  должна
быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой (см. Повязки). Проти-
вопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его  любыми  препаратами,
разрезы и другие локальные воздействия. Наложение  жгута  на  пораженную
конечность, как правило, противопоказаны, так как усугубляют тяжесть ин-
токсикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в поражен-
ной конечности, способствуют присоединению к интоксикации тяжелого "тур-
никетного" шока. И лишь при укусах кобры, яд  которой  не  вызывает  ло-
кальных нарушений трофики тканий и быстро распространяется по  кровенос-
ным сосудам, допустимо для замедления развития общей интоксикации  нало-
жение жгута выше места укуса на 30-40 мин. В догоспитальном периоде  по-
казано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказаны.
   При малом пульсе и снижении АД должна быть начата  инфузионная  тера-
пия: внутривенное введение изотонического раствора  хлорида  натрия,  5%
раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые  растворы
можно вводить преднизолон (60-80 мг) или  гидрокортизон  (120  мг),  что
смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на после-
дующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).
   Применение СПС показано при отравлениях ядами наиболее  опасных  змей
(кобры, гюрзы, эфы) и при тяжелых формах других  интоксикаций.  Наиболее
эффективны моновалентные сыворотки, содержащие антитела против того  или
иного яда (например, "анти-кобра", "анти-порза", "анти-эфа").  Вместе  с
тем сыворотки действуют, хотя и намного менее эффективно, в пределах од-
ного рода змей, в связи с чем сыворотка "анти-гюрза"  может  применяться
при отравлениях ядами других гадюк фауны СССР, но не  при  интоксикациях
ядами кобры, эфы и щитомордника. СПС вводят при оказании врачебной помо-
щи внутримышечно по Безредке по 30-80 мл (в зависимости от  тяжести  ин-
токсикации). При укусах кобры в связи с быстрым прогрессированием отрав-
ления (нарастающий паралич, угнетение дыхания) сыворотка может вводиться
внутривенно вслед за введением преднизолона или гидрокортизона. При уку-
сах менее опасных змей умеренного пояса (гадюки обыкновенна  и  степная,
щитомордники) в большинстве случаев сывороточная  терапия  не  показана,