ний (эректильная фаза). Затем наступает так называемая  торпидная  фаза:
пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено,  в
результате централизации кровообращения. Кожные покровы и  видимые  сли-
зистые оболочки бледные.
   При шоке 1 степени (компенсированная  кровопотеря,  обычно  в  объеме
5-10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, АД  не  снижено,
пульс учащен.
   При шоке II степени (субкомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме
II-18 мл/кг) систолические АД снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс уча-
щен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшие-
ся.
   При шоке III степени (некомпенсированная кровопотеря, обычно в объеме
19-30 мл/кг) состояние тяжелое. Систолическое АД 60-80 мм рт. ст., пульс
учащен до 120 в 1 мин, слабого наполнения. Резкая бледность кожных  пок-
ровов, холодный пот.
   При шоке IV степени (декомпенсированная кровопотеря, обычно больше 35
мл/кг массы) состояние крайне тяжелое. Сознание становится  спутанным  и
угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз,: пятнистый
рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.  ст.  Резкая  тахикардия  -  до
140-160 в 1 мин. Пульс определяется только на крупных сосудах.
   Неотложная помощь. Мероприятия на месте происшествия: в  первую  оче-
редь необходимо остановить кровотечение (если это  возможно)  наложением
жгутов, тугих повязок, тампонады, и в крайнем случае и наложением  зажи-
мов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т.д.
   При шоке 1-II степени показана внутренняя инфузия крупномолекулярных.
растворов - от 400 до 800 мл полиглюкина или желатиноля.  Такая  инфузия
особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимос-
ти транспортировать пострадавшего на большие расстояния.
   При шоке II-III степени после переливания 400 мл полиглюкина  следует
перелить 500 мл раствора Рингера или 5% раствора глюкозы, а затем возоб-
новить инфузию полиглюкина. В растворы можно добавить 125-250 мг  гидро-
кортизона. Если у больного длительно (более 40-60 мин) было низкое  сис-
толическое АД (ниже 60 мм рт. ст.) и нет быстрой реакции на внутривенную
трансфузию, одновременно с внутривенной следует  начинать  внутриартери-
альную трансфузию полиглюкина, но общая доза  его  не  должна  превышать
1600 мл. С этой целью необходимо иметь  набор  стерильных  инструментов,
достаточный для обнажения лучевой артерии:  скальпель,  5  -  6  зажимов
Бильрота, ножницы, иглодержатель, иглы, пинцетб а также стерильные  сал-
фетки, кутгут и шелк. Внутриартериальное переливание  особенно  показано
при угрожающем состоянии больных для предотвращения внезапной  смерти  и
при наличии признаков сердечной недостаточности: цианозе, набухании под-
кожных вен, экстрасистолии.
   Наряду с инфузиями следует проводить  обезболивание  в  виде  местной
анестезии 0,25/-0,5% раствором новокаина в область переломов по  150-200
мл, проводниковой, футлярной анестезии (см.). При переломах костей  таза
показана блокада по Школьникову (см.): введение 250-300 мл 0,25% раство-
ра новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой. Иглу вводят на 1,5-2  см
кнутри от оси подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так,  чтобы  ее
конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.
   При шоке III-IV степени (систолическое АД ниже 60 мм рт. ст.) обезбо-
ливание следует проводить только после переливания 400-500 мл  растворов
показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных
шин.
   При шоке III-IV степени показано одномоментное внутривенное  введение
60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона.
   Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше.  Противопо-
казано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т.д.),  так
называемых  противошоковых  жидкостей.  Нельзя   вводить   наркотические
анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов  или  внут-
реннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.
ст. при шоке 111-IV степени.  Вообще  введение  анльгетиков  длительного
действия, т.е. малоуправляемых, на месте происшествия и во время  транс-
портировки нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептанальгети-
кам и нейролептикам. Осторожнее всего следует  относиться  к  больным  с
психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено ги-
поксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный  наркоз
(закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран).
   Мероприятия во время транспортировки больного. Постоянное  внутривен-
ное вливание полиглюкина или желатиноля должно быть продолжено. При мно-
жественных травмах и шоке  III-IV  степени  пострадавшего  целесообразно
транспортировать под закисно-кислородным наркозом в  соотношении  закиси
азота и кислорода 1:1,2:1. При выраженных расстройствах дыхания (наруше-
ния его ритма, резкая одышка), а особенно при  агональном  типе  дыхания
показаны интубация трахеи и проведение искусственной  вентиляции  легких
мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи  по
каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание прово-
дят при помощи маски.
   Больного с тяжелой травмой необходимо как можно быстрее доста -  вить
в стационар. Если же состояние больного крайне тяжелое и  ему  предстоит
транспортировка на большое расстояние, особенно  в  сельской  местности,
спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кро-
вопотерю, провести обезболивание, надужную иммобилизацию и  т.д.  Однако
при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует  произ-
вести как можно быстрее. При транспортировке больного силами  санитарной
авиации желательно, чтобы полет проходил на небольшой (250-350 м) и, что
особенно важно, постоянной высоте. Если больной интубирован или ему про-
изведена трахеостомия, перед полетом следует выпустить воздух из  надув-
ной манжетки эндотрахеальной трубки и заполнить ее изотоническим раство-
ром натрия хлорида, так как при снижении  окружающего  давления  воздуха
последняя может обтурировать трахею.
   Мероприятия в стационаре. В стационаре одним из основным  мероприятий
является  окончательная  остановка  кровотечения.  Если  диагностировано
внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное  вмешательство
под эндотрахельным наркозом с внутренней и внутриартериальной  гемотрас-
фузией.
   Восполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоид-
ных растворов осуществляют путем гемотрасфузии при шоке II-III степени -
не менее 75% кровопотери, а при шоке IV степени - до 100% и более. Жела-
тельно переливать кровь, заготовленную по рецептам 76,126. После перели-
вания каждых 500 мл крови вводят 10мл 10%  раствора  глюконата  кальция.