Во всех случаях возникновения кровотечения во  время  беременности  и
родов во время транспортировки  больной  надо  вводить  кардиотонические
препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и  разви-
тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.
   Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно  возникает  в  первые
часы после родов и в основном обусловлено  недостаточной  сократительной
активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже-
ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.),  инфантилизм,  пред-
шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия  опухо-
лей (миома).
   Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко  начинается  в  третьем
периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру-
гих случаях кровотечение возникает при  неосложненном  течении  третьего
периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло-
вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается  в
ответ на наружный массаж. Кровь выделяется  порциями.  Вытекающая  кровь
образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-
ногенемического.
   Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения
в раннем послеродовом периоде, связанного с  разрывом  шейки  матки  или
стенок влагалища. При разрыве шейки матки  или  стенки  влагалища  кровь
алого цвета, тонус матки остается хорошим.
   Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое  кровотечение
возникло при домашних родах, то следует  выпустить  мочу  через  катетер
(если женщина  самостоятельно  не  мочится),  ввести  сокращающие  матку
средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе  с  20  мл
40% раствора глюкозы, метилэргометрин 1  мл  внутримышечно),  произвести
наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота и в случае
продолжающегося кровотечения до прибытия машины  скорой  помощи  прижать
аорту кулаком. Кроме того, необходимо тщательно осмотреть послед и  убе-
диться в его целости.
   После госпитализации в родильный дом срочно начинают комплекс  мероп-
риятий по остановке кровотечения и  возмещению  кровопотери.  Для  этого
производят ручное обследование матки (под эфирно-кислородным или  закис-
но-кислородным наркозом или после внутривенного введения эпонтола), про-
должают введение сокращающих матку средств (преимущественно  внутривенно
через капельницу). Одновременно осуществляют комплекс мероприятий,  нап-
равленных на возмещение кровопотери (переливание крови и  кровезамените-
лей), регуляцию сердечной деятельности и функцию других жизненно  важных
органов. При вторичных нарушениях свертываемости крови, что нередко  ос-
ложняет сильное гипотоническое кровотечение, вводят  фибриноген  (6-8  г
внутривенно), аминокапроновую кислоту (5% раствор 100 мл внутривенно ка-
пельно), производят переливание теплой донорской крови.
   КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.  Кровотечения  могут
возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно  та-
кое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате
падения, удара и т.п.
   Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на  кровоте-
чение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При  осмотре
преддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из  надорван-
ной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых  орга-
нов наружное кровотечение чаще всего возникает в  связи  с  повреждением
области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое  пов-
реждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых
органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная  жалуется
на распирающую боль и невозможность сидеть.
   Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на  об-
ласть наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты  (1  мл
50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На
наружные половые органы накладывают  давящую  повязку,  реже  приходится
прибегать к тампонаде влагалища.
   Госпитализация.  При  сильном  кровотечении  из   глубокого   разрыва
девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме
наружных половых органов с  повреждением  окружающих  тканей  необходима
госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.
   КРОВОТОЧИВОСТЬ МНОЖЕСТВЕННАЯ
   Кровоизлияния и кровотечения разной локализации, развивающиеся однов-
ременно, могут быть связаны либо с  множественной  травматизацией  (мно-
жественные ушибы, переломы и т.д.), либо с нарушениями в системе  гемос-
таза - свертываемости крови, функции тромбоцитов, поражением  микрососу-
дов (системные васкулиты, авитаминоз С, телеангиэктазия и др.) Нарушения
в системе гемостаза могут быть наследственными (наиболее частые формы  -
гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии)  частые  формы  -
гемофилия А и В, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии) и приобретенными.
Среди приобретенных форм преобладает кровоточивость, связанная с  иммун-
ными тромбоцитопениями (уменьшение содержания тромбоцитов в  крови  ниже
5,0х109/л), системным микротромбоваскулитом (болезнь Шенлейна - Геноха),
синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови  (см.),
нарушением синтеза факторов протромбинового комплекса вследствие патоло-
гии печени, механической желтухи, передозировк антикоагулянтов непрямого
действия (дикумарин, пелентан, синкумар, варфарин,  фенилин  и  др.).  К
последней группе относится и геморрагическая болезнь новорожденных.
   Учитывают давность геморрагической) анамнеза (формы,  длящиеся  много
лет - с детства, связаны чаще всего с геморрагическими  диатезами),  се-
мейный геморрагический анамнез (гемофилией болеют только  лица  мужского
пола, а передатчицами служат женщины, тогда как  болезнь  Виллебранда  и
телеагиэктазия наследуются аутосомно и болеют ими лица обоего  пола),  а
также тип кровоточивости. Существуют пять типов кровоточивости.
   1. Гематомный тип характеризуется обширными, напряженными, очень  бо-
лезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку,  мышцы,  суставы,  под
надкостницу и профузными кровотечениями из мест порезов и других  травм,
почечными, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями;  особо  харак-
терно поражение опорно-двигательного аппарата  -  дефигурация  суставов,
ограничение подвижности в них, атрофия мышц конечностей, хромота и  т.д.
Такой тип кровоточивости характерен в основном для гемофилий А и В.
   2. Петехиально-синячковый  тип  характеризуется  появлением  точечных
кровоизлияний в кожу и "синяков", а иногда и аналогичных кровоизлияний в
полости рта, при незначительных ушибах, в местах давления и трения одеж-
ды, в местах инъекций, при измерении АД (по нижнему краю  манжетки  и  в
локтевом сгибе) и т.д. Эти кровоизлияния поверхностны, безболезненны, не