теряет 250 мл крови и более. Синдром может развиваться  также  при  дли-
тельном кровотечении вследствие позднего обращения за помощью.  Это  ха-
рактерно для лиц, находящихся в состоянии глубокого опьянения,  а  также
для тех случаев,  когда  пострадавший  перерезает  вены  с  суицидальной
целью. Синдром острой кровопотери может возникнуть при относительно  не-
большом кровотечении  у  раненых,  ослабленных  соматическими  болезнями
(анемия, истощение), при общем охлаждении организма. Кровотечение опасно
у грудных детей, стариков.
   Симптомы. В зависимости от вида поврежденных кровеносных сосудов кро-
вотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным,  паренхиматоз-
ным, смешанным. Для артериального кровотечения характерно  выделение  из
раны крови пульсирующей струей. Раны могут локализоваться в области рас-
положения крупных сосудов (рис. 17). При венозном кровотечении кровь бо-
лее темная и обильно выделяется из раны непрерывной струей без тенденции
к самостоятельной остановке. В ране можно видеть пересеченную вену.  Ка-
пиллярное кровотечение наблюдается при  кожно-мышечных  ранениях.  Кровь
выделяется менее интенсивно, чем при ранении крупной вены, имеет тенден-
цию к самостоятельной остановке, количество изливающейся  крови  зависит
от размера раны.
   Пострадавший с острой кровопотерей  бледен,  покрыт  холодным  потом,
обычно вял, безучастен к окружающему, говорит тихим голосом, жалуется на
головокружение и мелькание "мушек"  или  потемнение  перед  глазами  при
подъеме головы, просит пить, отмечает сухость во рту. Пульс частый,  ма-
лого наполнения, АД понижено, а при быстром излиянии большого количества
крови развивается картина геморрагического шока со  стойкой  гипотонией.
При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении  АД  продолжает  па-
дать, наступает клиническая, а затем биологическая смерть. Дыхание  вна-
чале частое, а в терминальных стадиях редкое (до 5-8 дыханий в  1  мин):
может наблюдаться периодическое дыхание.
   Диагноз наружного кровотечения, когда больной обнажен и можно  осмот-
реть все раны, прост. Более сложно определить наличиераневого кровотече-
ния, когда пострадавший найден на улице зимой в оессознательном  состоя-
нии. Теплая одежда впитывает кровь, а очевидцев происшествия может и  не
быть. При наличии крови на одежде  необходимо  в  машине  скорой  помощи
снять верхнюю одежду (пальто) и тщательно  осмотреть  пострадавшего  для
обнаружения следов крови, особенно на задней поверхности  конечностей  и
туловища. Ошибки возможны при множественных ранениях. Раны  на  открытых
частях тела сразу привлекают внимание врача, в то время как более  опас-
ные раны частей тела, закрытых одеждой, могут остаться незамеченными.
   Очень важно определить наличие у пострадавшего сипптомов острой  кро-
вопотери независимо от размеров раны. Прежде  всего  оценивают  примерно
количество излившейся крови по объему загрязнения и пропитывания  одежды
и бинтовых или импровизированных повязок, наложенных на рану  (например,
стандартное вафельное полотенце может впитать до 800 мл крови,  а  общем
лужи крови диаметром 40 см составляет около 700 мл).
   Осматривают лицо больного, конъюнктиву глаз, ногтевые ложа и  опреде-
ляют степень их побледнения. Тыльную сторону ладони прикладывают ко  лбу
больного, чтобы определить примерно температуру тела (при острой  крово-
потере понижена) и влажность кожных покровов (холодный  пот).  Проверяют
пульс, дыхание и АД. Просят пострадавшего приподнять голову и  повернуть
ее из стороны в сторону для выявления головокружения.
   При тяжелых травмах диагноз острой наружной кровопотери следует  ста-
вить с осторожностью, исключив у пострадавшего травматический шок и ост-
рое внутреннее кровотечение вследствие травмы  органов  брюшной  полости
или грудной клетки..
   Неотложная помощь. Главным неотложным мероприятием,  часто  спасающим
жизнь пострадавшему, являете временами остановка наружного кровотечения.
   1. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей,
а также из культей конечностей при травматических ампутациях  останавли-
вают в два этапа: вначале прижимают артерию  выше  места  повреждения  к
костному выступу (рис. 18), чтобы прекратить поступление крови  к  месту
повреждения, а затем накладывают стандартный или импровизированный жгут.
Способ прижатия плечевой артерии (рис. 19): вводят кулак  в  подмышечную
впадину и прижимают руку к туловищу; то же артерий предплечья:  заклады-
вают две пачки бинтов в локтевой сгиб и максимально сгибают руку в  лок-
тевом суставе (рис. 20); то же бедренной артерии: надавливают кулаком на
верхнюю треть бедра в области паховой (пупартовой) связки (рис. 21);  то
же артерий голени и стопы: в подколенную область  вкладывают  две  пачки
оинтов, ногу сгибают максимально в суставе. После прижатия артерий прис-
тупают к наложению кровоостанавливающего жгута (рис. 22), который накла-
дывают поверх одежды, или подкладывают полотенце, косынку, кусок  марли.
Жгут подводят под конечность ыше места ранения, сильно растягивают и, не
уменьшая натяжения, затягивают вокруг  конечности,  зацепляя  крючок  за
звено цепи. Для наложения жгута в области плеча лучше пользоваться пнев-
матической манжеткой от аппарата для измерения  артериального  давления,
поскольку резиновый жгут, особенно чрезмерно  затянутый,  может  сдавить
лучевой нерв, что в дальнейшем вызывает стойкий его парез  с  нарушением
функции кисти и пальцев. Если жгут наложен  правильно,  кровотечение  из
раны прекращается, пульс на лучевой артерии или  тыльной  артерии  стопы
исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Под  жгут  подкладывают
записку с указанием времени наложения жгута. Время наложения жгута  обя-
зательно указывают в сопроводительном листе.
   Ошибки и осложнения при наложении жгута: а) слишком слабое  затягива-
ние жгута вызывает передавление вен, в результате чего  кровотечение  из
раны усиливается; б) слишком сильное затягивание жгута, особенно на пле-
че, может вызвать паралич периферических отделов  конечности  вследствие
повреждения нервных стволов; в) резкие боли в месте наложения жгута  от-
мечаются при наложении жгута непосредственно на кожу: они, как  правило,
возникают через 40-50 мин после наложения жгута вследствие местной  ише-
мии тканей (меры борьбы см. ниже).
   2. Артериальное кровотечение из артерий кисти и стоып не требует обя-
зательного наложения жгута. Достаточно бывает плотно прибинтовать  пачку
стерильного бинта или тугой валик из стерильных салфеток к месту ранения
и придать, конечности возвышенное положение. Жгут применяют  только  при
обширных множественных ранениях и размозжениях кисти или стопы.  Ранения
пальцевых артерий останавливают тугой давящей повязкой.
   3. Артериальное (и венозное) кровотечение при высоких отрывах верхней
и нижней конечностей останавливают путем наложения  кровоостанавливающих
зажимов на крупные сосуды.
   4. Артериальное кровотечение в области волосистой части  головы  (ви-