но повышению содержания бета-оксимасляной и  ацетоуксусной  кислот,  что
создает дефицит анионов РС02 в крови составляет в норме 4,4-6 кПа (33-45
мм рт. ст.), а при диабетическом кетоацидозе  -  уменьшается  вследствие
гипервентиляции иногда до 1,4-2,6 кПа (10-20 мм рт. ст.), а при диабети-
ческом кетоацидозе - уменьшается вследствие  гипервентиляции  иногда  до
1,4-2,6 кПа (10-20 мм рт. ст.), что, как правило, сочетается со снижени-
ем рН крови до 7,0-7,2 (норма 7,39). По уровню в крови гидрокарбонатного
иона можно дифференцировать синдром гиперсомолярной  некетотической  ги-
пергликемии (содержание гидрокарбонатов в плазме выше 18 ммоль/л) и диа-
бетический кетоацидоз или лактацидоз (уровень  гидрокарбонатов  ниже  10
ммоль/л).
   Уровень остаточного азота и азота мочевины крови в фазе прекомы обыч-
но в пределах норма или незначительно повышен и составляет 3435  ммоль/л
(до 50 мг%). С нарастанием дегидратации и гиповолемии снижается почечная
перфузия и нарушается их функция, поэтому уровень  в  крови  небелкового
азота быстро растет.
   Диабетический, кетоацидоз сопровождается  также  глубоким  нарушением
водно-электролитного баланса. Осмотический диурез  в  основном  является
причиной большого дефицита воды (6-8 л), натрия (500 ммоль и более), ка-
лия (350-1000 ммоль), фосфора (60-80 ммоль), магния (40 ммоль) и  других
электролитов. Несмотря на избыточную потерю жидкости и дефицит  электро-
литов, содержание натрия и кальция в сыворотке крови лишь  незначительно
снижено, тогда как уровень калия, фосфора, магния слегка повышен или на-
ходится в пределах нормы, что объясняется имеющейся гемоконцентрацией. В
период лечения и восстановления  дефицита  жидкости  в  организме  может
оыстро развиться гипокалиемия, гипокальциемия, гипофосфатемия и гипомаг-
незиемия. Если гипокальциемия и гипомагнезиемия протекают  бессимптомно,
то гипокалиемия требует быстрой коррекции.
   Дифференциальный диагноз проводят в  основном  с  Уремической  комой,
сопровождающейся ацидозом,  отравление  салицилатами,  субарахноидальным
кровоизлиянием, которое часто сопровождается глюкозурией и кетонурией.
   Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе направлена на  устра-
нение дегидратации, гиповолемии и возникающих  гемодинамических  наруше-
ний. Это достигается с помощью энергичной регидратационной терапии с ис-
пользованием изотонического раствора натрия хлорида. Обычно  его  вводят
со скоростью не менее 1 л за первые 1-2 ч. При наличии выраженной  гипо-
тонии скорость инфузии увеличивают до 0,5-1 л за первые 40 мин. У  пожи-
лых больных с  признаками  сердечной  недостаточности  скорость  инфузии
должна быть меньше. Перед инфузией раствор  обязательно  подогревают  до
3ёС.
   Для регидратационной терапии не следует использовать плазмозамещающие
растворы декстрана  (полиглюкин,  реополиглюкин)  и  поливинлпирролидона
(неокомпенсан, гемодез) в связи с тем,  что  они  повышают  осмотическое
давление крови.
   Наряду с энергичной инфузионной терапией проводят и инсулиновую тера-
пию, которая включает одномоментное внутривенное введение простого инсу-
лина из расчета 0,22-0,3 ЕД/кг (10-20 ЕД больному с массой около 70 кг).
Проводят оксигенотерапию с помощью маски со скоростью 4-6 л.  Необходимо
убедиться, что воздушные пути свободны от аспирационных масс.  Сердечные
гликозиды и аналептики (кордиамин, кофеин и т.д.) на догоспитальном эта-
пе следует применять лишь в случаях выраженной сердечной недостаточности
или при артериальной гипотонии, резистентной  к  энергичной  инфузионной
терапии.
   Госпитализация экстренная в отделение интенсивной терапии или  реани-
мации.
   После госпитализации немедленно исследуют гликемию, кетонемию, ацето-
нурию, а также рН, РС02 и Р02 в крови, концентрацию в крови калия,  нат-
рия, кальция, хлора, фосфора, магния, гидрокарбоната, мочевины, общего и
остаточного азота  крови.  Желательно  определить  гематокрит,  пируват,
объем циркулирующей крови, содержание в крови ацетата, пирувата, бетаок-
симасляной и молочной кислот. Полученные данные позволяют установить па-
тогенетическую разновидность диабетической комы.
   Одновременно с взятием крови для исследования продолжают лечение, на-
чатое на догоспитальном этапе: с помощью трансназального зонда опорожня-
ют желудок с промыванием его раствором гидрокарбоната натрия.  Катетери-
зируют мочевой пузырь, измеряют объем полученной мочи и отправляют ее на
исследование (сахар, ацетон). Больного подключают к ЭКГ-монитору.  Жела-
тельно провести катетеризацию подключичной вены. Это делает более  безо-
пасной предстоящую массивную внутривенную инфузионную терапию и  обеспе-
чивает возможность измерения (мониторный контроль) центрального венозно-
го давления, что позволяет предупредить гипергидратацию.
   До получения результатов лабораторных анализов продолжающуюся внутри-
венную инфузию 0,9% раствора натрия следует скорректировать таким  обра-
зом, чтобы второй литр жидкости был перелит не быстрее чем  через  1  ч.
Если, несмотря на струйное вливание 1,5-2 л жидкости, АД  остается  сни-
женным, внутривенно вводят 60 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона,
а также переливают 200 мл плазмы или одногруппной крови.
   Инсулин вводят путем постоянной внутривенной инфузии в  изотоническом
растворе натрия хлорида со скоростью 5-10 ЕД/ч, или 0,15 ЕД  (кг  х  ч).
Инсулин в дозе 5-10 ЕД можно вводить внутримышечно (не подкожно!) каждый
час. В случае выраженной гипотонии инсулин  вводят  только  внутривенно.
При таком введении препарата снижение уровня глюкозы в крови  составляет
около 4,44 ммоль (л х ч), или 80 мг (100 мл х ч), и концентрация глюкозы
в крови 13,9 ммоль/л (250 мг/100 мл) снижается в среднем за 4-5  ч.  Для
обеспечения равномерной внутривенной инфузии применяют специальный  мик-
ронасос.
   Содержание глюкозы в крови должно определяться каждый час; независимо
от метода инсулинотерапии  при  снижении  уровня  глюкозы  до  11,1-13,9
ммоль/л (200-250 мг/100 мл) 0,9%  раствор  натрия  хлорида  заменяют  5%
раствором глюкозы и вводят его со скоростью 500 мл за 34 ч. Этим предуп-
реждается возможность развития гипогликемии, а  также  восстанавливаются
запасы гликогена в печени и мышцах. Инсулин продолжают вводить  подкожно
по 4-6 ЕД каждые 3-4 и под контролем гликемии.
   Важным компонентом комплексного  лечения  диабетического  кетоацидоза
является коррекция электролитных нарушений, главным образом дефицита ка-
лия. Несмотря на выраженный недостаток калия в организме при диабетичес-
ком кетоацидозе, его уровень в сыворотке крови нормальный или даже повы-
шено, что обусловлено усиленным выходом калия из клеток в кровь, а также
гемоконцентрацией. Регидратация и инсулинотерапия способствуют  быстромв
возврату калия в клетки, поэтому его уровень в крови быстро снижается, в