Неотложная помощь. На  догоспитальном  этапе  проводят  инфузию  0,9%
раствора натрия хлорида и одномоментно внутривенно вводят 1012 ЕД  инсу-
лина. Скорость инфузии жидкости должна быть такова, чтобы перелить 4-6 л
за первые 1% и лечения.
   После поступления больного в стационар в случае гипернатриемии вводят
0,45% раствор натрия хлорида и инсулин со скоростью 10-12 ЕД/ч. В  связи
с отсутствием эцидоза чувствительность к инсулину значительно выше,  чем
при кетоацидозе.
   Если уровень натрия в сыворотке крови в  пределах  нормы,  продолжают
инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. Инсулин лучше вводить внутривенно,
но можно и внутримышечно по 10-12 ЕД каждые 1-2 ч. В связи с отсутствием
ацидоза введение калия хлорида со скоростью 20 ммоль/л необходимо  начи-
нать одновременно с началом инфузии изотонического раствора натри  яхло-
рида. Необходимо проводить замещение фосфатов со скоростью 3 ммоль/(л  х
ч). Вводить раствор гидрокарбоната натрия не требуется.
   При снижении гликемии до 13,9 ммоль/л (250 мг/100. мл) вместо  изото-
нического раствора натрия хлорида вводят 5% раствор глюкозы.
   Лактатацидемическая кома развивается при состоянии, когда  вследствие
сниженного использования молочной кислоты печенью содержание  лактата  в
крови увеличивается выше 7 ммоль/л (норма 0,4-1,4 ммоль/л). Лактатацидоз
встречается у больных с выраженной сердечной, легочно-печеночной  и  по-
чечной патологией, при инфаркте миокарда, легких, кишечника, при  сепси-
се, лейкозе и при терминальных состояниях, вызванных метастазами  злока-
чественной опухоли.
   Симптомы. Клиническая картина  лактатацидемической  комы  обусловлена
нарушением кислотно-основного состояния.  Начало  лактатацидоза  острое.
Быстро прогрессирует слабость,  появляются  анорексия,  тошнота,  рвота,
боль в животе, бред, развивается коматозное состояние. Сердечно-сосудис-
тая недостаточность является ведущим синдромом и связана не с дегидрата-
цией, которая при лактатацидозе обычно отсутствует, а с ацидозом,  вызы-
вающим нарушение возбудимости и сократимости миокарда, с развитием  кол-
лапса, резистентного к обычным лечебным мерам. С ацидозом связано и  ды-
хание Куссмауля, постоянно сопровождающее тяжелый лактатацидоз.  Наруше-
ние сознания (сопор и кома) связано с гипотонией и  гипоксией  мозга.  В
первые часы лактатацидоза единственными признаками могут быть  гипервен-
тиляция и общая слабость.
   Диагноз. Идентичность многих клинических симптомов кетоацидоза, гипе-
росмолярности и лактатацидоза, частое их сочетание и отсутствие патогно-
моничных клинических  знаков  очень  затрудняют  дифференцирование  этих
синдромов на основе только клинического обследования и  обычных  лабора-
торных тестов. Лабораторные исследования позволяют установить резкий де-
фицит анионов. Если разность между содержанием калия и натрия (ммоль/л),
с одной стороны, и хлора и гидрокарбоната (ммоль/л) - с другой, не  пре-
вышает 18 ммоль/л, то имеется диабетический  или  метаболический  ацидоз
любой другой природы, кроме лактатацидоза. Если же эта разность  состав-
ляют 25-40 ммоль/л, то наличие лактатацидоза не вызывает сомнений.  Уро-
вень гидрокарбонатов и рН  крови  снижены.  Кетонемия  и  кетонурия  от-
сутствуют.
   Скрининг-тестом лактатацидоза является  определение  уровня  молочной
кислоты в плазме крови, который составляет выше 7 ммоль/л (описаны  наб-
людения при содержании лактата в крови 30 ммоль/л).  Некоторое  значение
имеет одновременное исследование в крови уровня лактата и пирувата (нор-
ма последнего 0,07-0,14 ммоль/л)  с  последующим  вычислением  пропорции
лактат: пируват (норма 10:1).
   Неотложная помощь. На догоспитальном этапе проводят мероприятия, нап-
равленные на борьбу с шоком, гипоксией: оксигенотерапию со скоростью  10
л/мин с помощью маски, инфузию 0,9% раствора натрия хлорида для  восста-
новления нормального АД. В условиях стационара  для  уменьшения  ацидоза
рекомендуется инфузия гидрокарбоната натрия до тех пор, пока рН крови не
превысит 7,2. Массивные дозы гидрокарбоната натрия (до 2000 ммоль в  те-
чение 24 ч; в 1 мл 5% раствора содержится 0,58 ммоль)  инфузируют  в  5%
растворе глюкозы. Необходимо иметь в виду, что большие дозы  гидрокарбо-
ната натрия могут стать причиной гиперосмолярности и возникновения отека
легких. Инсулин вводится в дозах, необходимых для компенсации углеводно-
го обмена.
   В критических условиях, когда установить или быстро устранить причину
лактатацидоза не удается, можно прибегнуть к перитонеальному диализу или
гемодиализу безлактатным диализатом. В последнее время успешно применяют
дихлорацетат, который стимулирует пируватдегидрогеназу, что  сопровожда-
ется ускоренным превращением пирувата в ацетил-КоА и  снижением  синтеза
лактата.
   Гипогликемическая кома может быть  не  только  при  сахарном  диабете
вследствие передозировки инсулина,  других  сахароснижающих  препаратов,
неадекватном приеме пищи, повышенной физической нагрузке, но и при  дру-
гих патологических состояниях: инсулиноме, гипотиреозе,  гипотитуитариз-
ме, хронической надпочечниковой недостаточности, внепанкреатических опу-
холях, приеме алкоголя и др.
   Симптомы. Гипогликемическая кома характеризуется  быстрым  началом  и
проявляется головной болью,  чувством  голода,  потливостью,  бледностью
кожных покровов, тахикардией, дрожанием, нарушением  зрения  (диплопия),
агрессивным состоянием. Отмечается влажность кожных покровов,  повышение
сухожильных рефлексов вплоть до судорог; дыхание  Куссмауля  не  бывает.
Содержание глюкозы в сыворотке крови ниже 2,78 ммоль/л (50 мг/100 мл).
   Неотложная помощь. Для купирования приступа гипогликемии больному не-
обходимо дать стакан сладкого чая и булочку. В случае потери сознания  -
внутривенно ввести 40 мл 40% раствора глюкозы.  Сразу  же  по  окончании
введения глюкозы сознание может восстановиться в течение 5-10 мин.  Ско-
рость введения глюкозы должна быть 10 мл/мин, так как при более  быстром
введении развивается гипокалиемия, особенно в тех случаях, когда глюкозу
вводят в центральную вену. Иногда указанного количества  глюкозы  бывает
недостаточно, в таких случаях дополнительно вводят 40-50 мл 40% раствора
глюкозы. Если и это не  приводит  к  положительному  результату,  вводят
внутримышечно 1 мг глюкагона, сознание в таком случае  восстанавливается
в течение 5-10 мин.
   В сомнительных случаях и при затруднении дифференциальной диагностики
гипогликемической и кетоацидотической  комы  показано  пробное  введение
20-30 мл 40% раствора глюкозы. При диабетической коме состояние больного
не изменится, тогда как при гипогликемической коме больной быстро прихо-
дит в сознание.
   Гипотиреоидная кома - наиболее тяжелое осложнение гипотиреоза, возни-