аноз, дыхание частое, поверхностное, аритмичное, АД снижено значительно,
отмечается непроизвольное мочеиспускание. Стадия IV (тяжелое или  терми-
нальное состояние): арефлексия, адинамия, патологическое дыхание  (Кусс-
мауля, Чейна-Стокса), резкая брадикардия с последующей остановкой  серд-
ца, АД не определяется.
   Диагноз комы в типичных случаях не представляет  трудностей.  Сложнее
распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к  не-
большим изменениям психики, поведения и  растройствам  сна.  Важно  тща-
тельно оценить анемнестические данные (падение, ушиб,  перенесенные  ин-
фекции), хронические заболевания (болезни печени, сахарный диабет,  эпи-
лепсия, почечная недостаточность и др.), уточнить, не было ли длительно-
го перегревания (душное помещение, инсоляция). Необходимо тщательно  ос-
мотреть ребенка: состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи,  кро-
воподтеки, окраска, отечность, целостность костей), оценить запах  выды-
хаемого воздуха (ацетон, мочевина), состояние зрачков, наличие  очаговой
неврологической симптоматики, обратить внимание на позу больного,  изме-
рить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.
   Госпитализация срочная в отделение реанимации и интенсивной терапии.
   Гипогликемическая кома развивается вследствие  диффузной  гиперплазии
6-клеток у детей, родители которых страдали сахарным диабетом,  а  также
может быть проявлением инсулиномы (синдром Харриса),  провочирующей  ги-
погликемические приступы. Кома может развиться у детей раннего  возраста
в утренние часы (утренняя гипогликемия). В тяжелых случаях при  утренней
гипогликемии наблюдаются тремор, атаксия, преходящее косоглазие,  мышеч-
ная гипотония, гемипарезы. галлюцинации и др. Тяжелые  гипогликемические
приступы развиваются у новорожденных (гипогликемия новорожденных) с  на-
рушением дыхания, цианозом, тремором, судорогами.  Приступообразные  ги-
погликемии у детей раннего возраста отмечаются при  повышенной  чувстви-
тельности к инсулину (синдром Мак-Куори). Однако чаще всего гипогликеми-
ческая кома развивается у детей, страдающих сахарным диабетом.
   Симптомы. Кома может развиться внезапно, но чаще появляются предвест-
ники: слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, усиленная  потливость,
появление чувства голода. Ребенок бледнее и довольно быстро теряет  соз-
нание, зрачки расширены, движения медленные, вялые, брадикардия, глазные
яблоки напряжены, сухожильные рефлексы оживлены, мышечный тонус повышен,
язык влажный, запаха ацетона изо рта нет. Решающим в диагностике являет-
ся определение уровня сахара в крови, который резко снижен, в моче саха-
ра и ацетона нет.
   Неотложная помощь. В первые минуты коматозного состояния, когда труд-
но дифференцировать гипер - и гипогликемическую кому, следует внутривен-
но ввести 20-25 мл 20% или 40% раствора глюкозы.  При  гипогликемической
коме состояние больного сразу улучшается, при диабетической коме эффекта
нет. После уточнения диагноза продолжают внутривенно вводить глюкозу  до
выраженного эффекта под контролем содержания сахара в крови.
   Диабетическая кома встречается у больных сахарным диабетом детей  лю-
бого возраста, но чаще в дошкольном и школьном. Возникает  при  перееда-
нии, отмене инсулина и при сопутствующих тяжелых заболеваниях. Различают
кетоацидотическую и гиперосмолярную (неацидотическую)  и  лактатацидеми-
ческую кому. Коме предшествует прекоматозное состояние: усиливается жаж-
да, повышается диурез, нарастают вялость, общее беспокойство, потеря ап-
петита, появляется головная боль, боль в животе. При коме дыхание стано-
вится глубоким и шумным, неправильным, усиливается рвота, отмечается су-
хость кожи и слизистых ооолочек, появляются  характерный  "диабетический
румянец", и тахикардия, АД и мышечный тонус снижены, теряется  сознание,
изо рта определяется запах ацетона, зрачки сужены. В  крови  гиперглике-
мия, повышен уровень кетоновых тел (до 0? 5-2  г/л),  иногда  повышается
уровень остаточного азота (более 22 моль/л), снижаются  щелочной  резерв
до 8,9-13,39 ммоль (НСОЗ в 1 л плазмы (20-30 о6,% C02) и рН крови до 7,2
и менее, появляется умеренный нейтрофилез. В моче - сахар, ацетор,  аце-
тоуксусная и бетамаслянная кислоты, белок, цилиндры, эритроциты. При ги-
перосмолярной неацидотической коме выражено обезвоживание, очень  высоко
содержание сахара в крови (80 ммоль/л и более), имеется  гипернатриемия,
нарастает азотемия, снижается  осмотическое  давление  цереброспинальной
жидкости с развитием отека мозга. При этой форме быстро  наступают  сту-
пор, кома и судороги (табл. 17).
   Редко у детей развивается лактацидемическая кома, при которой  преоб-
ладает сосудистый коллапс, повышено содержание лактата  в  крови  (более
3-30 мкмоль/л), понижено содержание хлоридов, умеренно  повышен  уровень
сахара в крови.
   Неотложная помощь. Подкожно вводят 20-30 ЕД простого  инсулина  детям
дошкольного возраста и 10-20 ЕД дошкольникам. При задержке мочи -  кате-
теризация мочевого пузыря. Далее дозу инсулина рассчитывают в зависимос-
ти от содержания сахара в крови и моче. При  глубокой  кетоацидотической
коме 1/2 и 1/3 указанной дозы инсулина вводят внутривенно. Повторно  ин-
сулин вводят через 2-3 ч, и в такой последовательности до получения  эф-
фекта делают четвертую и пятую инъекции - не чаще чем через 4 и  по  4-6
ЕД. Общая суточная доза составляет 1,5-2 ЕД/кг. На второй  день  инсулин
вводят в 5 инъекциях: перед завтраком, обедом, ужином, в 24 и 6 ч.
   Одновременно для устранения обезвоживания организм, и ацидоза внутри-
венно вводят 200-400 мл изотонического раствора хлорида натрия и продол-
жают внутривенно капельно вводить его и расчета 1000 мл/сут детям  млад-
шего возраста и от 1500 до 2000 мл/сут школьникам. В первые 6 и изотони-
ческий раствор хлорида натрия сочетают с 5% раствором глюкозы (2:1). Да-
лее для предупреждения гипокалиемии и  гипогликемии  вводят  5%  раствор
глюкозы и раствор Рингера в соотношении 1:1. Интенсивность введения жид-
кости должна быть наибольшей в первые 6 ч-50% всего суточного  количест-
ва, в следующие 6ч-25% и в последние 12ч - оставшиеся 25%. При необходи-
мости капельно вводят 7,5% раствор хлорида калия (от 30 до 100 мл).  При
выраженном ацидозе внутривенно капельно вводят 4%  раствор  гидрокарбона
та натрия из расчета 0,2 г/кг (от 50 до 200 мл).
   Лечение гиперосмолярной комы сводится прежде всего к  устранению  де-
гидратации  и  гипергликемии.  Для  ликвидации  обезвоживания  применяют
только гипотонические растворы хлорида натрия,  иногда  в  течение  нес-
кольких дней до восстановления сознания. Во избежание гиповолемии и кол-
лапса инсулин вводят только после того, как начата дегидратация;  введе-
ние гидрокарбоната натрия не показано ввиду отсутствия ацидоза.
   Основным лечебным мероприятием при лактатацидемической коме, наряду с
инсулинотерапией, является внутривенное введение 4-5% раствора гидрокар-
боната натрия, показана симптоматическая терапия (антибиотики, сердечные
гликозиды, витамины группы В и С).