непроходимости (см. Кишечная непроходимость)  и  сопровождается  тяжелой
интоксикацией.
   Диагноз ущемленных наружных грыж обычно не представляет  затруднений.
Трудности диагностики пристеночного (рихтеровского)  ущемления  кишки  в
грыже связаны с отсутствием в этом случае признаков кишечной  непроходи-
мости. В относительно редких случаях за ущемление грыжи принимают  пахо-
вый или бедренный лимфаденит, водянку яичка, эпидидимит, фуникулит,  пе-
рекрут семенного канатика (при котором увеличивающееся и резко болезнен-
ное яичко поднимается к наружному отверстию пахового канала). При  пахо-
вом или бедренном лимфадените обычно удается обнаружить  входные  ворота
инфекции на стопе или голени. Явления кишечной  непроходимости  у  таких
больных отсутствуют. За ущемление грыжи может быть принято также  острое
воспаление аппендикса, находящегося в грыжевом мешке. Ущемление  сальни-
ка, жировой привески толстой кишки или предбрюшинной жировой  клетчатки,
а также пристеночное ущемление кишки, которые не были своевременно диаг-
ностированы, приводят к развитию воспалительного инфильтрата и  флегмоны
в области грыжи.
   Ущемление внутренней брюшной грыжи (грыжа, образующаяся  в  брюшинных
карманах и складках) проявляется признаками острой  кишечной  непроходи-
мости.
   Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с ущемленными грыжами
и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во-
рот должны быть экстренно госпитализированы.
   Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы-
ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи-
лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви-
вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут  быть
почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при  оказании  неотложной
помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в  крайне
тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента  ущем-
ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку  операция  предс-
тавляет для больного значительно больший  риск,  чем  вправление  грыжи,
можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое  в  брюшную  по-
лость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то  сольного,  нес-
мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что
ручной способ вправления может привести к  мнимому  вправлению  грыжи  в
предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
   ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. Это тяжелое ослож-
нение острой либо хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
которое развивается в результате возникновения в стенке органа сквозного
дефекта, открывающегося, как правило, в свободную брюшную полость или  в
забрюшинное пространство. Перфорация язвы чаще встречается у мужчин. На-
ибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится  на  возраст
20-40 лет, но прободение язвы возможно  практически  в  любом  возрасте.
Трудности диагностики чаще возникают при прикрытой перфорации и при пер-
форации в область сальниковой сумки.  Маскировать  клинические  симптомы
может также резкое  алкогольное  опьянение.  Очень  трудной  диагностика
иногда бывает у ослабленных пациентов и у лиц  преклонного  возраста.  В
большинстве случаев прободение язвы наступает у больных с длительным яз-
венным анамнезом. В 10-15% случаев возникает  прободение  "немой"  язвы,
что более характерно для лиц молодого возраста, а  также  для  стариков.
Нужно помнить о возможности прободения острой язвы при лечении кортикос-
тероидами. Прободение может развиваться на фоне язвенного  кровотечения,
что отвлекает внимание врача от симптомов перфорации, которые у больного
с острой анемией могут быть не очень яркими. Прободение язвы желудка или
двенадцатиперстной кишки приводит к постоянному  истечению  в  свободную
брюшную полость гастродуоденального содержимого, действующего на орюшной
покров как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель.
   Симптомы. Различают три стадии в течении прободной язвы.
   Стадия 1 (первые 6 ч) - стади шока - характеризуется резкой  болью  в
эпигастральной области, возникшей внезапно по типу "удара  кинжалом".  В
начале заболевания возможна рвота. Больной неподвижен. Ноги нередко при-
ведены к животу. Выражение лица страдальческое. Бледность кожных  покро-
вов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное  (глу-
бокий вдох невозможен из-за боли), часто сопровождается стоном.  В  этой
стадии пульс норнмальной частоты или даже замедлен. АД снижено. Темпера-
тура и перкуссия живота резко болезненны. При ощупывании отмечается нап-
ряжение мышц, причем живот становится твердым, как доска. Симптом Щетки-
на-Блюмберга положительный. При перкуссии часто отмечается уменьшение (с
последующим исчезновением) печеночной тупости за счет  пневмоперитонеума
при выходе воздуха из желудка через прободное отверстие, а также притуп-
ление по ходу правого бокового канала и  в  правой  подвздошной  области
(затекание желудочного содержимого). При ректальном исследовании отмеча-
ется боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки. Лейкоцитоз в
стадии шока не выражен.
   Стадия II - стадия мнимого улучшения - наступает через 5-6 и и харак-
теризуется уменьшением боли и напряжения мышц живота,  улучшением  само-
чувствия больного. Необходимо обращать внимание на симптомы  развивающе-
гося перитонита: возможны явления эйфории, тахикардии, повышение  темпе-
ратуры, сухость языка, нарастающее вздутие живота, возможна задержка га-
за и стула за счет пареза кишечника, перкуторно может определяться нали-
чие газа в верхних отделах и жидкости в отлогих  местах  живота,  перис-
тальтика вялая. Более или менее выраженное напряжение мышц, исчезновение
печеночной тупости и симптом Щеткина-Блюмберга обычно  сохраняются  и  в
этом периоде. Лейкоцитоз прогрессивно нарастает. В  этой  стадии  иногда
наибольшая болезненность при пальпации отмечается в  правой  подвздошной
области, что может приводить к ошибочному диагнозу острого  аппендицита.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости  может  определяться
наличие воздушной прослойки в виде серпа под куполом диафрагмы.
   Стадия III развивается через 10-12 и и соответствует выраженной  кли-
нической картине диффузного перитонита. В этой стадии установить  перво-
начальную причину заболевания сложно. Решающую роль при этом играет тща-
тельно собранный анамнез.
   Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том,  что
после возникновения характерной клинической картины прободения в течение
ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают.  Перденяя  брюшная
стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной облас-
ти справа или правой подвздошной области, в остальных отделах  она  мяг-
кая, безболезненная. Симптомы роздрахения брюшины могут быть не  выраже-
ны. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться  кар-