в постели, в редких случаях  отмечаются  беспокойство,  тщетные  попытки
найти удобное положение, при котором бы боль утихла. Язык вначале слегка
обложен и влажен, но вскоре становится сухим.
   Решающее значение имеет исследование живота. При пальпации отмечается
болезненность в правой подвздошной области. Интенсивность ее может  быть
различной - от весьма незначительной до резкой. Место наибольшей  болез-
ненности и ее выраженность в известной степени  зависит  от  локализации
отростка. При перитоните аппендикулярного происхождения  наибольшая  бо-
лезненность длительно сохраняется именно в правой  подвздошной  области.
При запущенном аппендиците в правой подвздошной области может  пальпиро-
ваться инфильтрат. Резкая болезненность при пальпации в правой подвздош-
ной области обычно сочетается с защитным напряжением мышц на  ограничен-
ном участке, которое особенно заметно  проявляется  при  мягкой  брюшной
стенке в остальных отделах живота. При диффузном перитоните  напряженным
становится весь живот. У стариков и ослабленных  больных,  у  больных  с
дряблой брюшной стенкой, при редкой интоксикации, в поздних стадиях  пе-
ритонита напряжение мышц может отсутствовать.  Симптом  ЩеткинаБлюмберга
является чрезвычайно важным диагностическим признаком при аппендиците. В
начальных стадиях симптом отмечается в правой подвздошной области, а при
появлении выпота и развитии перитонита обнаруживается и слева, и в верх-
ней половине живота. При ретроцекальном расположении отростка этот симп-
том может отсутствовать даже при деструктивных формах. Симптом  Ровзинга
- появление боли в правой подвздошной области при  аппендиците,  и,  как
правило, свидетельствует о достаточно выраженном воспалительном  процес-
се. Симптом Ситков ского - усиление боли в правой подвздошной области  в
положении больного на левом боку - зависит от появляющегося при этом на-
тяжения брыжейки аппендикса и воспаленной брюшины в области слепой  киш-
ки.
   Обязательно производят пальцевое исследование прямой кишки (для опре-
деления возможной болезненности, которая появляется при  распространении
воспалительного процесса в малый таз). При исследование крови  обнаружи-
вается умеренный лейкоцитоз - в пределах 8-10,10 /л, но не  исключено  и
повышение его до 15-20,10 /л и более. Сдвиг в формуле влево  еще  более,
чем лейкоцитоз, характерен для нагноительного процесса в аппендиксе.
   Признаки интоксикации при типичной клинической картине острого аппен-
дицита, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, повышение  температуры,
лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют  о  выра-
женных воспалительных изменениях аппендикса.
   Исследование мочи имеет значение для дифференцирования аппендицита от
урологических заболеваний. Следует помнить, что тяжелая интоксикация при
деструктивном аппендиците может вызвать появление в моче умеренного  ко-
личества эритроцитов, гиалиновых и зернистых цилиндров. Клинические про-
явления цистита с характерными изменениями мочи возникают  при  контакте
воспаленного аппендикса с мочевым пузырем. Такие же изменения в моче мо-
гут появиться при ретроцекальном расположении отростка.
   Ретроцекальный аппендицит.  При  забрюшинном  расположении  отростка,
особенно если он замурован в сращениях позади слепой  кишки,  воспаление
протекает своеобразно. Заболевание при этом часто начинается с  разлитой
боли в животе. Нередко в самом начале бывает рвота. Часто боль  иррадии-
рует в поясничную область, правое бедро, наружные  половые  органы.  При
пальпации в правой подвздошной области  отмечается  умеренная  болезнен-
ность, нарастающая по мере смещения руки обследующего к  поясничной  об-
ласти. Напряжение мышц в правой подвздошной  области  и  симптом  Щетки-
на-Блюмберга  отсутствует  даже  при  выраженной  интоксикации,   свиде-
тельствующей о гнойном процессе. Симптом Пастернацкого, напротив, оказы-
вается положительным. Запущенный ретроцекальный аппендицит может привес-
ти к развитию забрюшинной флегмоны или абсцесса.
   Тазовый аппендицит характеризуется  присоединением  симптомов  содру-
жественноыго воспаления органов, с которыми соприкасается-отросток. Кли-
ника аппендицита в этом случае может  сочетаться  с  явлениями  цистита,
проктита, параметрита, аднексита.
   Атипичные формы аппендицита чаще всего обусловлены необычным располо-
жением отростка. В виде редких исключений аппендицит может развиваться в
левой подвзошной области, левом подреберье, паховой грыже и даже в плев-
ральной полости при врожденной левосторонней диафрагмальной грыже.
   Острый аппендициту беременных. Чаще (в 75% случаев) аппендицит возни-
кает в первой половине беременности. Клиническая картина  его  при  этом
такая же, как и при отсутствии беременности, однако  значительные  диаг-
ностические трудности может создавать обилие жалоб, характерных для  бе-
ременных (тошнота, рвота, разнообразные болевые ощущения в животе).
   Аппендицит в старческом возрасте встречается значительно реже, чем  в
молодом, но вместе с тем у стариков он почти в 95%  случаев  оказывается
деструктивным. В старческом возрасте как местные, так и  общие  симптомы
аппендицита могут быть стертыми. Даже деструктивный  аппендицит  нередко
протекает с умеренной болезненностью в правой  подвздошной  ооласти  без
напряжения мышц и без симптомов ЩеткинаБлюмберга. Признаки общей  инток-
сикации могут отсутствовать.
   Неотложная помощь и госпитализация. При диагностированном остром  ап-
пендиците или с подозрением на него все больные должны  быть  немедленно
направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать нар-
котики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый  аппендицит",
независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В  сомни-
тельных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, до-
пустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в  ус-
ловиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же  опе-
рировать больных. Исключением являются резко ограниченные плотные аппен-
дикулярные инфильтраты, при наличии которых проводят  активную  противо-
воспалительную терапию, а операцию выполняют в  плановом  порядке  после
рассасывания инфильтрата. При клинической картине, указывающей на абсце-
дирование инфильтрата, показана срочная операция.
   ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ - острое воспаление брюшины, сопровождающееся  тяже-
лыми общими симптомами с нарушением функции жизненно  важных  органов  и
систем. Перитонит может быть первичным и вторичным. Идиопатический пери-
тонит обусловлен первичным поражением брюшины микроорганизмами, проника-
ющими гематогенным или лимфогенным путем, а также через  маточные  трубы
(встречается редко - около 1%). В подавляющем большинстве случаев  пери-
тонит развивается вторично при гнойных заболеваниях и  прободении  полых
органов брюшной полости, при травматических повреждениях  живота,  после
внутрибрюшинных операций, при переходе на брюшину  воспалительного  про-
цесса из соседних и отдаленных областей, при  септических  заболеваниях.