мость от дыхания, движений, перемены положения тела.  Боль  и  одышка  у
больных перикардитами уменьшаются в положении сидя с наклоненным  вперед
туловищем. Боль может перемежаться короткими ремиссиями в  течение  нес-
кольких дней, что нехарактерно для инфаркта  миокарда.  При  перикардите
шум трения перикарда довольно грубый, появляется с первых часов  болезни
одновременно с лихорадкой и изменениями периферической крови, тогда  как
при инфаркте миокарда этот шум не выслушивается  в  период  максимальной
выраженности болевого синдрома в первые часы болезни. Шум  трения  пери-
карда при перикардите локализуется в области абсолютной тупости  сердца,
чаще на ограниченном участке, усиливается в положении сидя или  при  на-
давливании на грудную клетку стетоскопом. Частота пульса и  артериальное
давление при сухом перикардите мало изменяются, если заболевание не соп-
ровождается значительным повышением температуры тела. При сухом перикар-
дите на ЭКГ наблюдается одновременное повышение сегмента ST во всех  от-
ведениях. Дискордантность изменений ЭКГ, характерная для нарушений коро-
нарного кровоооращения, отсутствует.  Позднее  может  появиться  отрица-
тельный зубец Т, однако, как и повышение сегмента ST, эти изменения зуб-
ца Т обнаруживаючся во всех отведениях. При перикардитах  не  изменяется
комплекс QRS, за исключением общего снижения вольтажа зубцов при появле-
нии выпота в области перикарда. На рис. 16 представлена динамика измене-
ний ЭКГ при остром перикардите.
   Появление выпота существенно изменяет клиническую картину  перикарди-
та, исчезает боль, усиливается одышка, верхушечный толчок перестает про-
щупываться, межреберные промежутки в области сердечной тупости сглажива-
ются, площадь сердечной тупости увеличивается во все  стороны,  исчезает
относительная сердечная тупость, тоны сердца резко ослабляются, исчезает
шум трения перикарда. Значительный выпот может вызвать застой в  системе
верхней или нижней полой вены, отмечается набухание венозных стволов  на
шее, увеличение печени с развитием асцита и  небольшой  отечностью  ног,
признаки тампонады сердца. Наличие жидкости в полости перикарда  иденти-
фицируется рентгенографическим или эхокардиографическим исследованием.
   Неотложная помощь. Для купирования боли вводят внутривенно 2  мл  50%
раствора анальгина, 1 мл 2,5  раствора  пипольфена  либо  (или  дополни-
тельно) подкожно (или внутривенно) 2 мл 2% раствора промедола или 1-2 мл
2% раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании  смеси
равных объемов закиси азота и кислорода. Необходимо начать лечение  про-
тивовоспалительными средствами (кортикостероидные препараты,  салицилаты
и др.). Если тампонада возникает у больных с оольшим перикардиальным вы-
потом и сопровождается сердечной недостаточностью, при  оказании  скорой
помощи может потребоваться пункция перикарда (см. Врачебная  техника)  и
медленное удаление 150-200  мл  жидкости.  Процедуру  следует  проводить
очень осторожно. В случае удаления гноя из полости перикарда в нее затем
через иглу вводят 300000 ЕД пенициллина. Терапия сердечными  гликозидами
в этих случаях малоэффективна.
   Госпитализация. При выраженном болевом синдроме показана срочная гос-
питализация специальным транспортом.
   Боль в груди при заболеваниях легких.
   Боль в грудной клетке появляется при раздражении болевых  рецепторов,
находящихся в плевре, трахее и крупных бронхах. В легочной ткани болевые
рецепторы отсутствуют.  В  дифференциально-диагностическом  плане  имеют
значение оценка интенсивности боли, ее локализация, связь с  дыханием  и
кашлем, появление одышки, эффективность  обезболивающей  медикаментозной
терапии. Интенсивная ооль свидетельствует об остром заболевании  и,  как
правило, она сочетается с одышкой, усиливается  при  дыхании,  это  боль
плевральная. При острых трахеитах боль локализуется за грудиной и бывает
интенсивной, усугубляясь кашлем. Серьезный  признак  -  боль  в  грудной
клетке, сочетающаяся с одышкой, особенно если они трудно поддаются лече-
нию. Всегда следует уточнить зависимость боли от положения тела больного
и влияние движения на интенсивность боли. Такая боль возникает при  меж-
реберной невралгии, патологии грудного отдела позвоночника, радикулитах,
заболеваниях мышц, плеврите. Следует также помнить  о  проецирующейся  и
иррадирующей боли. Боль за грудиной, в области  сердца,  левой  половине
грудной клетки, между лопатками нередко с иррадиацией в левую  руку  ха-
рактерна для коронарной болезни сердца. Боль в грудной клетке  возникает
при перикардите, заболеваниях аорты, тромбоэмболии легочной артерии, яз-
венной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, поддиаф-
рагмальном абсцессе и т.д.
   СУХОЙ ПЛЕВРИТ. Чаще плеврит развивается при туберкулезном процессе  в
легких. Плеврит возникает также при пневмонии, абсцессе легких, инфаркте
легкого, опухолях с поражением плевры, эхинококкозе, при травмах грудной
клетки, ревматизме, диффузных болезнях соединительной ткани  (коллагено-
зах), уремии, болезни крови.
   Симптомы. Боль в груди обычно односторонняя, колющая, усиливается при
глубоком дыхании, кашле, изменении положения тела. Наиболее типичная ло-
кализация - нижние и боковые отделы грудной клетки. В положении на пора-
женном боку боль утихает, что связано с уменьшением движений плевры, по-
этому больной инстинктивно занимает такое положение. При осмотре отмеча-
ется некоторое отставание пораженной половины грудной клетки в акте  ды-
хания. Перкуторно отмечается уменьшение дыхательной подвижности легочно-
го поля на стороне поражения, а при аускультации выслушивается шум  тре-
ния плевры, который можно ощущать под рукой при пальпации.  При  плеври-
тах, протекающих с поражением верхних долей легких, при пальпации  выяв-
ляется болезненность большой грудной, дельтовидной и трапециевидной мышц
на стороне поражения. Трудна диагностика диафрагмального сухого  плеври-
та. Боль локализуется в нижней половине  грудной  клетки  и  в  эпигаст-
ральной области; при наличии напряжения мышц брюшного пресса  это  может
привести к ошибочной диагностике таких острых заболеваний брюшной полос-
ти как прободная язва желудка, острый аппендикс, непроходимость кишечни-
ка и т.д.
   Диагностическое значение имеет шум трения плевры,  усиливающийся  при
надавливании стетоскопом. Диагноз плеврита следует подтвердить рентгено-
логически.
   ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ. В большинстве случаев причиной  экссудативного
плеврита является туберкулез, однако он может быть и  следствием  других
заболеваний (см. Сухой плеврит).
   Симптомы. В начале плевральной экссудации отмечается боль в боку, ог-
раничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки, шум
трения плевры, возникает сухой мучительный кашель.  По  мере  накопления
выпота боль в боку исчезает, появляется ощущение тяжести, некоторое  вы-
бухание и сглаживание межреберных промежутков на больной стороне,  голо-