часто встречающихся заболеваниях.
   Боль в груди при заболевании сердечно-сосудистой системы
   ИНФАРКТ МИОКАРДА И  СТЕНОКАРДИЯ.  Характер  боли,  локализация,  дли-
тельность, связь с физическим или нервным напряжением, наличие  или  от-
сутствие эффекта от применения  сосудорасширяющих  препаратов  в  значи-
тельной степени определяют диагностику.
   Диагноз. Различные формы коронарной недостаточности  имеют  некоторые
особенности течения, важные для их дифференциальной диагностики. В опре-
делении характера патологического процесса большую роль играет ЭКГ.  Ди-
намика изменения основных электрокардиографических показателей при  раз-
личных формах коронарной недостаточности  также  важна  для  дифференци-
альной диагностики (табл. 4). Рис. II-14 дают представление  об  особен-
ностях изменений ЭКГ при различной локализации некрозов в сердце.
   Возникновение инфаркта миокарда чаще всего носит характер  катастрофы
с типичной болью, чувством страха смерти, выраженной вегетативной  реак-
цией, нарушениями ритма, с возможным появлением  признаков  шока,  отека
легких. Эти типичные случаи, как правило, не представляют трудностей для
диагностики. Однако всегда следует помнить о возможности атипичного  те-
чения инфаркта миокарда. Могут быть случаи с болью в эпигастральной  об-
ласти или в нижней челюсти, случаи без характерной боли, когда  ведущими
в клинической картине заболевания становятся признаки сердечной недоста-
точности. Диагностические затруднения нередко  возникают  при  повторных
инфарктах миокарда, при блокаде ножек пучка  Гиса,  когда  интерпретация
ЭКГ затруднена.
   Дифферен циальный диагноз. Встречаются два вида ошибок в  диагностике
инфаркта миокарда: инфаркт миокарда ошибочно расценивают как  какое-либо
другое заболевание или же, наоборот, принимая ту или иную болезнь за ин-
фаркт миокарда Ошибки чаще возникают при атипично  протекающем  инфаркте
миокарда, в том числе при безболевом его течении  Острую  левожелудочков
ую недостаточность при инфаркте миокарда, если она протекает на фоне по-
вышенного артериального давления. нередко расценивают как проявление ги-
пертониче CKOlo криза, кардиогенный шок при безболевом инфаркте  миокар-
да, когда он сопровождается сопорозным состоянием, может  быть  причиной
ошиоочного диагноза прекоматозного состояния другой этиологии.
   Весьма сложна дифференциальная диагностика при  инфаркте  миокарда  с
болевым синдромом атипичной локализации Наиболее  часто  гастралгическую
форму инфаркта миокарда принимают за пищевое  отравление,  перфоративную
язву желудка, острый холецистит. Реже (например, при правосторонней  ло-
кализации болей) больному инфаркту миокарда ставят диагноз пневмонии или
плеврита Необычная локализация и иррадиация болей могут привести к  неп-
равильному диагнозу плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В
отличие от этих заболеваний инфаркт миокарда практически  всегда  сопро-
вождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией,  тахикарди-
ей, падением артериального давления. Распознавание невралгии достигается
анализом характера боли; боль продолжительная  и  локализуется  по  ходу
межреберных нервов; выявляются болевые точки при  пальпации  межреберных
нервов и позвоночника; обычные анальгетики (анальгин, амидопирин) эффек-
тивны; изменения ЭКГ и периферической крови отсутствуют.
   Трудности возникают при дифференциации инфаркта миокарда от  расслаи-
вающей аневризмы аорты,  так  как  многие  симптомы  схожи.  Дифференци-
ально-диагностическое значение имеют отсутствие характерных  для  острой
коронарной недостаточности изменений на ЭКГ, появление признаков распро-
странения расслоения аорты на область отхождения магистральных  сосудов,
а также иррадиация боли в затылок, спину, поясничную область, в живот  и
малый таз; отмечается развитие анемии. Существенная  дополнительная  ин-
формация для диагностики острого инфаркта миокарда может быть получена с
помощью ультразвуковых (появление зон асинергии при острой ишемии и  ин-
фаркте миокарда), радиологических ("визуализация" очага некроза миокарда
при радионуклидной ангиокардиографии), рентгеноангиографических  методов
(попадание контрастного вещества из просвета аорты в толщу ее стенки при
расслаивающей аневризме аорты или же тромбоз коронарных артерий при  ин-
фаркте миокарда), исследования активности некоторых ферментов и их  кар-
диоспецифических изоферментов (например, аспарагиновая и аланиновая ами-
нотрансферазы, лактатдегидрогеназа и ее первая  фракция,  МБ  изофермент
КФК) в сыворотке крови, содержания миоглобина в сыворотке крови и  моче.
Трудности возникают и при дифференциации острой  коронарной  недостаточ-
ности от тромбоэмболии легочной артерии. Трудности зависят от возможнос-
ти сочетания и эмболии легочной артерии  и  коронарной  недостаточности.
Тромбоэмболия обычно развивается в послеоперационном (особенно после аб-
доминальных, урологических, гинекологических операций) или  послеродовом
периоде, а также у больных тромбофлебитом, флеботромбозом. Для тромбоэм-
болии более характерно острое появление (или нарастание) признаков  пра-
вожелудочковой недостаточности, чем болевой синдром. Необходимо помнить,
что электрокардиографическая картина при тромбоэмболии может  напоминать
картину нижнего инфаркта (но без патологического зубца Q во  II  отведе-
нии).
   Нередко трудно отдифференцировать от инфаркта миокарда  острый  пери-
кардит. Перикардит может быть первичным, но  чаще  является  осложнением
таких заболеваний, как ревматизм, туберкулез, уремия и др.;  шум  трения
перикарда появляется с первых часов и может усиливаться при надавливании
стетоскопом на грудную клетку. Боль при перикардите появляется  одновре-
менно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением СОЭ, не иррадиирует, бес-
покоит больного меньше в положении сидя,  может  перемежаться  короткими
ремиссиями. На ЭКГ при остром перикардите в отличие от инфаркта миокарда
сегмент ST приподнят во всех трех стандартных отведениях и не выпусклой,
а вогнутой дугой, отсутствуют патологические зубцы Q, сохраняются  зубцы
R, уменьшается лишь их амплитуда. При появлении выпота в  полости  пери-
карда боль исчезает, перестает выслушиваться шум трения перикарда, диаг-
ноз подтверждается при рентгенологическом и эхокардиографическом  иссле-
довании.
   Картину острого инфаркта миокарда может напоминать  внезапно  развив-
шийся спортанный пневмоторакс, особенно левосторонний. Боль  может  быть
очень резкой, иноща она даже способствует развитию шока. Для дифференци-
альной диагностики с инфарктом миокарда имеет значение отсутствие харак-
терных изменений ЭКГ, содержания ферментов и миоглобина сыворотки крови,
миоглобина в моче. Боль усиливается при дыхании,  разговоре.  Характерна
резкая одышка, при перкуссии - выраженный тимпатический звук на поражен-
ной стороне. Дыхание ослаблено или не  прослушивается.  Как  правило,  в
первые часы не бывает лихорадки, лейкоцитоза, повышенной СОЭ. Важную до-
полнительную информацию  дает  рентгенологическое  исследование  органов