грудной клетки.
   Иногда ошибочный диагноз инфаркта миокарда или стенокардии может быть
поставлен больному с опоясывающим лишаем. В этом случае при внимательном
осмотре больного в области боли обнаруживается  высыпание  пузырьков  на
гиперемированном основании по ходу межреберного нерва. Уточняется  диаг-
ноз и отсутствие изменений на ЭКГ. В некоторых случаях боль в груди  при
сухом плеврите и экссудативном плеврите может быть  острой.  Такую  боль
также необходимо дифференцировать от боли, обусловленной острой коронар-
ной недостаточностью, на основании изложенных принципов.
   При перфоративной язве  желудка  или  двенадцатиперстной  кишки  боль
обычно наблюдается только в эпигастральной области,  не  распространяясь
на грудину, не имеет типичной для инфаркта  миокарда  иррадиации.  Живот
обычно втянут, тогда как при инфаркте миокарда скорее вздут. Выраженного
и постоянного напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения  брюшины
при инфаркте миокарда не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появ-
ление воздуха в брюшной полости говорит о  наличии  перфоративной  язвы.
Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз инфаркта ми-
окарда.
   Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика  ин-
фаркта миокарда и острого панкреатита, так как клиническая картина  этих
заболеваний иногда очень сходна.  Для  панкреатита  характерна  внезапно
возникающая острая мучительная боль в верхней части живота, которая  мо-
жет иррадиировать в левую руку, лопатку и межлопаточную область. На фоне
этой боли часто развивается шок с выраженным снижением  АД.  Наблюдаются
повышение температуры, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Увеличивается
активность ряда ферментов крови, в том числе аминотрансфераз, ЛДГ.
   На ЭКГ при остром панкреатите довольно часто выявляются снижение сег-
мента ST ниже изоэлектрической линии и отрицательный или двухфазный  зу-
бец Т, что говорит о коронарной недостаточности. Могут наблюдаться нару-
шения сердечного ритма и проводимости.  Эти  изменения  ЭКГ  при  остром
панкреатите обусловлены ухудшением коронарного кровообращения  в  период
шока, но возможно, появляются в связи с образованием мелких очагов  нек-
роза в сердечной мышце под влиянием послупающих в кровь протеолитических
ферментов поджелудочной железы. Однако на ЭКГ при панкреатите обычно  не
бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда.
   Для установления правильного диагноза нужно  тщательно  анализировать
все особенности признаков, свойственных этим заболеваниям. При  инфаркте
миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как  при
панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда  как  при
инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли.
   При панкреатите боль часто имеет опоясывающий характер, чего не  наб-
людается при инфаркте миокарда. Боль при  панкреатите  сохраняется  дли-
тельно, тогда как при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится нес-
колько часов. Выраженные метеоризм и повторная  рвота  более  характерны
для панкреатита, чем для инфаркта миокарда.
   Повышение активности диастазы в крови и моче свидетельствуют о  нали-
чии острого панкреатита. Активность аминотрансфераз в крови при инфаркте
миокарда повышается в значительно большей степени, чем при  панкреатите.
Для панкреатита характерно повышение активности ЛДГ51 а для инфаркта ми-
окарда - ЛДГ1. При панкреатите не увеличиваются содержание миоглобина  и
активность МБ КФК в сыворотке крови. Для установления окончательного ди-
агноза необходимы наблюдение за течением болезни и повторное  обследова-
ние больного, включающее определение активности ферментов и  электрокар-
диографическое исследование, эхокардиографию (выявление  зоны  асинергии
миокарда при инфаркте), радионуклидную сцинтиграфию миокарда (визуализа-
ция очага некроза).
   Неотложная помощь. Необходимо купировать боль в груди не только пото-
му, что любая боль требует аналгезии, но и потому, что она в ряде случа-
ев может стать причиной развития шока.
   Доврачебная помощь. Всем больным с болью в груди должен  быть  создан
покой. Лечение начинают с назначения нитроглицерина  по  0,0005  мг  под
язык. При отсутствии терапевтического эффекта после повторного 2-3-крат-
ного с интервалом 5-10 мин приема нитроглицерина следует срочно  вызвать
бригаду скорой помощи. До приезда врача мо1ут быть использованы так  на-
зываемые домашние  средства  -  успокаивающие  (валериана),  отвлекающие
(горчичники на область локализации боли) и т.п.
   Медицинская помощь. При инфаркте миокарда часто  наблюдается  тяжелый
ангинозный приступ, который требует безотлагательного  купирования.  Для
этого неооходимо в полном объеме использовать современные обезболивающие
средства, предпочтительнее внутривенно. Наиболее часто для обезболивания
используются наркотические анальгетики. Как правило, хорошего  обезболи-
вающего и седативного эффекта удается достигнуть внутривенным  введением
морфина (10-20 мг-1-2 мл I % раствора) или промедола (20-40 мг-1-2 мл 2%
раствора) или пантопона (20-40 мг-1-2  мл  2%  раствора).  Эффективность
этих препаратов достаточно высока, однако они могут вызвать снижение АД,
брадикардию, рвоту, парез желудочно-кишечного тракта, затруднение  моче-
испускания. Для уменьшения побочных действий и усиления  обезболивающего
эффекта используют комбинацию  наркотических  анальгетиков  с  атропином
(0,5-0,75 мл 0,1% раствора), антигистаминными препаратами  -  димедролом
(1-2 мл 1% раствора), пипольфеном (1-2 мл 2,5% раствора) и др.
   Для лечения ангинозного приступа применяют также  нейролептаналгезию:
комбинированное внутривенное введение 0,5-0,1 г (1-2 мл 0,005%) анальге-
тика фентанила и 5 мг (2 мл 0,25%  раствора)  нейролептика  дроперидола.
Применение этой комбинации может оказаться эффективным и в тех  случаях,
когда не удается купировать боль с помощью  наркотических  анальгетиков.
Побочное действие нейролептаналгезии менее выражено, однако могут возни-
кать снижение АД и угнетение дыхательного центра.  При  возможности  ис-
пользуют готовую смесь этих препаратов - таламонал.
   Эффективный метод борьбы с затянувшимся ангинозным приступом -  инга-
ляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом. Закись азота и кисло-
род во вдыхаемой смеси берут в  разных  соотношенияхобычно  вначале  для
быстрейшего достижения эффекта используют смесь из 80%  закиси  азота  и
20% кислорода. По мере достижения эффекта  снижают  концентрацию  закиси
азота и увеличивают содержание кислорода, пока их соотношение не  станет
равным. Этот метод  обезболивания  практически  не  оказывает  побочного
действия и поэтому при необходимости может использоваться в течение дли-
тельного времени.
   Во всех случаях, кроме тех, когда имеются  абсолютные  противопоказа-
ния, на догоспитальном этапе необходимо начать антикоагулянтную  терапию
с целью ограничения мачавшегося тромбоза, профилактики нового тромбоза и