тромбомболических осложнений. Лечение гепарином начинают созданием  дос-
таточной терапевтической концентрации его и крови, первая доза его долж-
на быть не ниже 10000-15000 ЕД. Действие гепарина при внутривенном  вве-
дении начинается немедленно и продолжается  4-6  ч.  Помимо  тормозящего
действия гепарина на все три фазы свертывания крови, он оказывает  обез-
боливающий эффект при инфаркте миокарда. Для лечения  инфаркта  миокарда
применяют тромболитические препараты - стрептокиназу или  стрептодеказу.
Терапия этими  препаратами  проводится  в  палате  интенсивной  терапии.
Стрептокиназу вводят внутривенно капельно  1000000  ЕД  за  полчаса  или
1500000 ЕД за час.  Стрептодеказу  вводят  внутривенно  струйно  сначала
300000 ФЕ, затем (при отсутствии побочных  явлений)  через  полчаса  еще
2700000 ФЕ (за 1-2 мин). Затем под контролем состояния свертывающей сис-
темы крови переходят к применению гепарина и  антикоагулянтов  непрямого
действия.
   В остром периоде инфаркта миокарда аритмии  возникают  практически  у
каждого больного. Для профилактики желудочковых аритмий (экстрасистолия,
желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) наиболее эффективен ли-
докаин, который вводят внутривенно в первоначальной дозе 100-120 мг (5-6
мл 2% раствора), а затем внутривенно капельно со средней скоростью 1 - 4
мг/мин. При необходимости вводят повторно струйно 60-100 мг лидокаина  и
повторяют введение такой дозы при рецидиве экстрасистолии. При  неэффек-
тивности лидокаина можно пытаться купировать аритмии, применяя  новокаи-
намид до 1 г внутривенно под контролем ЭКГ и артериального давления пос-
ле каждых 100 мг (1 мл 10% раствора) либоблокаторы в-адренергических ре-
цепторов (индерал - 1 мг на 10 кг массы тела внутривенно медленно). Если
частота синусового ритма меньше 50 в 1 мин и сочетается с гипотонией или
экстрасистолией, больному следует поднять ноги; если при этом  брадикар-
дия не исчезнет, - внутривенно ввести 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1%  раствора)
атропина. При необходимости инъекцию повторяют.
   При остановке сердца в случае фибрилляции желудочков удар по  грудной
клетке над областью сердца может вызвать восстановление синусового  рит-
ма. Если этого не произошло, следует немедленно произвести дефибрилляцию
импульсом мощностью 5000-7000 Вт. Между разрядами следует проводить зак-
рытый массаж сердца и начать искусственную вентиляцию легких (дыхание по
способу рот в рот либо мешком АМБУ). Необходимо проводить антиаритмичес-
кую терапию, как при желудочковой тахикардии (см.).
   Грозным осложнением инфаркта миокарда является развитие  острой  сер-
дечной недостаточности - отека легких. У больных отмечаются чувство нех-
ватки воздуха, тахикардия, ритм галопа, выслушиваются обильные влажные и
сухие хрипы в легких. В этих случаях следует придать больному  возвышен-
ное  положение  сидя;  наряду  с  внутривенным  введением  наркотических
анальгетиков (морфин - 1-2 мл 1%  раствора)  внутривенно  вводят  лазикс
(4-10 мл 1% раствора); при отсутствии артериальной  гипотонии  (систоли-
ческое АД ниже 100-110 мм рт. ст.) и обязательно при повышенном  артери-
альном давлении вводят сосудорасширяющие средства  (нитроглицерин,  нит-
ропруссид натрия) внутривенно капельно в дозе, подбираемой индивидуально
в каждом случае по уровню систолического АД, которое в  среднем  снижают
на 1 /3 от исходного (но не ниже 100 мм рт. ст.).  В  качестве  дополни-
тельной меры, если больной не получал гликозиды, может быть начата диги-
тализация (дигоксин внутривенно медленно  по  1-2  мл  0,025%  раствора,
строфантин по 0,51 мл 0,05% раствора). Всем  больным  следует  проводить
ингаляции кислорода.
   Если болевой синдром при инфаркте миокарда сопровождается шоком (сис-
толическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст. или на 30 мм рт. ст.
ниже уровня "рабочего" систолического давления  у  пациентов  с  артери-
альной гипертонией), то необходимо проводить адекватную аналгезию и  ок-
сеганацию, своевременное лечение аритмий, коррекцию гиповолемии  (реопо-
лиглюкин либо низкомолекулярный декстран или  другие  плазмозаменители).
Лечение должно проводиться с применением прессорных препаратов - внутри-
венно или подкожно 1 мл 1% раствора метазона, внутривенная капельная ин-
фузия 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина, разведенного в 250-500 мл изо-
тонического раствора натрия хлорида. Скорость введения регулируют в  за-
висимости от реакции АД и ритма сердца.
   Госпитализация - в палату интенсивного наблюдения  специализированных
кардиологических отделений (при отсутствии таковых -  в  терапевтическое
отделение) больниц (после проведения всех необходимых лечебных мероприя-
тий) на машинах скорой медицинской-помощи. Транспортируют больных на но-
силках.
   ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ развивается у больных с клапанными по-
роками сердца, в послеоперационном периоде при расширении общего  режима
и физическом напряжении (чаще после операции на желчных путях и в  малом
тазу), а также у больных с тромбофлебитами  или  флетботромбозами  любой
локализации. Тромбоэмболия легочной артерии может осложнять течение  ин-
фаркта миокарда.
   Симптомы. Характерная особенность заболевания -  внезапное  появление
или нарастание одышки, цианоза, тахикардии. При обследовании больных от-
мечается набухание шейных вен и увеличение размеров печени. Боль в груди
при тромбоэмболии легочной  артерии  встречается  не  более  чем  у  50%
больных, нередко развивается коллапс. В некоторых случаях появляется ка-
шель с отделением слизистой мокроты  с  прожилками  крови,  определяются
признаки плевропневмонии. Развитие инфаркта легких приводит к  притупле-
нию перку торного звука, появлению ослабленного дыхания, влажных хрипов,
а также шума трения плевры. При обследовании определяются акцент и  рас-
щепление II тона над легочной артерией, систолический  шум,  пресистоли-
ческий ритм галопа, нарушения ритма сердечной деятельности -  экстрасис-
толия, пароксизмы мерцания предсердий.
   Электрокардиографическими признаками эмболии легочной артерии являют-
ся временное отклонение электрической оси сердца или преходящая  блокада
правой ножки пучка Гиса, глубокий зубец S в 1 отведении, выраженный  зу-
бец Qlll и отрицательный зубец Т во II отведении,  преходящее  появление
высоких "пульмональных" зубцов Р во II и III отведениях (рис.  15).  При
рентгенографии грудной клетки обнаруживаются высокое стояние  диафрагмы,
расширение корня легкого, участки затемнения легочного  поля,  выбухание
легочной артерии, наличие выпота в плевральной полости. Возникают лейко-
цитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ,  повышение  активности  в
крови лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
   Дифференциальная диагностика. Внезапное появление или нарастание сер-
дечной недостаточности, коллапс, повышение температуры, лейкоцитоз, боль
в груди, изменения ЭКГ: преходящая блокада правой ножки предсердно-желу-
дочкового пучка, глубокий зубец 5 и снижение сегмента ST в 1  отведении,