воспалительным процессом в придатках  матки,  особенно  при  образовании
гнойного очага (пиосальпинкс, пиоовар),  пельвиоперитонитом  и  рязлитым
перитонитом как осложнением воспалительного процесса в половых  органах.
Острый болевой синдром сопровождает и целый ряд  акушерских  заболеваний
(разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной  плацен-
ты).
   Для боли гинекологического происхождения типична локализация в нижних
отделах живота, в области крестца и в паховых областях. Боль обычно  ир-
радиирует вниз - в область прямой кишки (при внематочной  беременности),
в бедро (при воспалительном процессе). В отдельных  случаях  боль  может
распространяться вверх, в частности при раздражении диафрагмального нер-
ва излившейся кровью при нарушенной внематочной беременности. Боль может
появиться внезапно (внематочная беременность, перекрут ножки кисты  яич-
ника) или же быть относительно длительной и с периодами усиления  и  ос-
лабления (воспалительный процесс в придатках матки). Боль  может  проте-
кать с перитонеальными явлениями (острый живот), как это наблюдается при
многих острых гинекологических заболеваниях: нарушенной внематочной  бе-
ременности, перскруге ножки кисты или опухоли яичника, апоплексии яични-
ка, разрыве пиосальпинкса или пиоовара, остром воспалении придатков мат-
ки с исходом в тазовый перитонит и т.д.
   При гинекологических заболеваниях вскоре вслед за появлением болевого
симптома возникают другие клинические признаки, характерные для той  или
иной формы патологии. Там, при разрыве маточной  трубы  при  внематочной
беременности вскоре после болевого приступа развиваются  симптомы  внут-
реннего кровотечения, при перекруте ножки кисты яичника или разрыве пио-
сальпинкса боль сочетается с явлениями начинающегося перитонита  и  т.д.
Дифференциальную диагностику болей при гинекологических заболеваниях ча-
ще всего приходится проводить с болями, возникающими при остром аппенди-
ците (табл. 7).
   ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Заболевание обусловлено имплантацией и раз-
витием плодного яйца вне матки, чаще всего (99%) в маточной трубе. В ре-
зультате этого плодное яйцо не находит благоприятных условий для  разви-
тия. Ворсины хориона начинают разрушать маточную трубу, при этом возмож-
ны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки  маточной  трубы  и  его
изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами  хо-
риона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа  прерывания
внематочной беременности различаются и особенности  клинической  картины
заболевания.
   Симптомы. Общим симптомом внематочной беременности,  прервавшейся  по
типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль внизу живота и при
относительно небольшой задержке менструации (обычно на 1-3 нед). Болевой
симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса,  сни-
жением артериального давления и другими признаками нарастающего внутрен-
него кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются приз-
наки, уже характерные для разрыва маточной трубы или для трубного  абор-
та.
   Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой  дина-
микой симптомов. Обычно на фоне общего хорошего состояния у женщины  по-
является резкая боль внизу живота с иррадиацией в область наружных поло-
вых органов и прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто
неправильно расценивается больной как позыв на дефекацию.  При  обильном
внутреннем кровотечении боль может иррадиировать в шею и лопатку,  выяв-
ляется френикус-сицдрощ. Вскоре за болевым приступом появляются симптомы
внутреннего кровотечения и острого живота: рвота, головокружение,  обмо-
рок, учащение пульса, снижение артериального давления, резкая слабость и
анемизация. При пальпации живота определяется  напряжение  мышц  брюшной
стенки, особенно выраженное в нижних отделах,  и  положительный  симптом
ЩеткинаБлюмберга. При значительном кровотечении в брюшную полость  обна-
руживают притупление перкуторного звука  в  латеральных  отделах  живота
(боковых каналах), При осторожном перемещении больной с боку на бок гра-
ницы притупления соответственно перемещаются. Темных кровянистых выделе-
ний из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва
маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться  и  не
начинает выделяться.
   При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследова-
ние усиливает кровотечение!) обнаруживается легкий цианоз слизистых обо-
лочек влагалища и влагалищной части шейки матки.  Матка  размягчена,  но
меньше, чем при маточной беременности. При небольшом  сроке  внематочной
беременности (до 7 нед) размеры матки  практически  соответствуют  сроку
беремености; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров
матки от предполагаемого срока беременности (один из характерных призна-
ков внематочной беременности). Пальпация придатков матки на стороне  по-
ражения обычно затруднена вследствие напряжения  мышц  передней  брюшной
стенки и резко выраженной болезненности. Однако при тщательном  исследо-
вании все же удается пальпировать "опухолевидное" образование,  распола-
гающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование  не
имеет  четких  границ,  отличается  тестоватой   консистенцией,   округ-
ло-овальной формой (перитубальная гематома). Задний свод влагалища упло-
щен или даже выпячен, резко болезнен при  пальпации,  болезненность  еще
больше усиливается при смещении матки к лону.
   При труоном аборте хотя нередко и наблюдаются симптомы, присущие ост-
рому разрыву трубы, все же в  большинстве  случаев  течение  заболевания
длительное. Больная жалуется на периодически возникающую или  постоянную
боль внизу живота и в крестце с иррадиацией вниз. Каждое новое поступле-
ние крови из маточной трубы в брюшную полость  сопровождается  усилением
боли и появлением дурнотного или  полуобморочного  состояния.  На  2-3-й
день от начала заболевания из половых путей появляются характерные  тем-
ные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части  дециду-
альной оболочки. Кровянистые выделения имеют стойкий характер и не прек-
ращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже  диаг-
ностического выскабливания матки (характерный признак!). Эти явления мо-
гут стихать и вновь появляться через неопределенное время. В промежутках
между приступами боли состояние больной  становится  удовлетворительным.
Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к  образова-
нию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве -  за-
маточной гематомы.
   При влагалищном исследовании наряду  с  признаками,  выявляемыми  при
разрыве трубы, можно пальпировать в области  пораженной  маточной  трубы
образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции,  болезненную
гематому.