жесткое ограничение  углеводов,  следует  признать  устаревшими.  Во-первых,
соблюдать их могут лишь единицы, а во-вторых, благодаря научным  достижениям
последнего времени могут быть предложены иные пути профилактики,  как  более
приемлемые в плане длительной и  массовой  воспроизводимости,  так  и  более
эффективные [Katan M. B. 1998; Doucet E., et al, 1999].
   Речь идет об  открытом  недавно  явлении,  суть  которого  заключается  в
следующем. При низкой доле жира в питании  масса  тела  остается  стабильной
даже если  потребление  других  нутриентов  и  прежде  всего,  углеводов  не
лимитируется [Katan M.  B.  1998].  Такой  режим  питания  с  полным  на  то
основанием можно было бы определить  как  нежирогенный.  В  профилактической
работе необходимо стремиться ограничить  потребление  жира  на  столько,  на
сколько это возможно при сохранении удовлетворительного качества жизни.  Для
того чтобы уменьшить  потребление  жира  человек  должен  хотя  бы  примерно
представлять его  количество  в  тех  или  иных  продуктах.  Можно  было  бы
предложить людям небольшие таблицы по его содержанию в  наиболее  популярных
продуктах. Ниже, в разделе "Лечение ожирения" мы приводим примерный  вариант
такой таблицы.
   Что  касается  двигательного  режима,  то  и  здесь  обнаруживается,  что
вероятность развития ожирения обратно пропорциональна физическим  нагрузкам,
совершаемым человеком. Врач в своей работе должен  стремиться  поддержать  у
человека ценность физических нагрузок, вызвать желание их исполнять.  Однако
и здесь предстоит еще очень  большая  работа,  что  бы  определить  принципы
дозирования  нагрузок  и  определения  оптимальных  режимов   тренировок   и
двигательных режимов для предупреждения развития ожирения  в  тех  или  иных
возрасных грвуппах.
   Мы полагаем, что по мере роста осознания всей важности проблемы  ожирения
для состояния здоровья, заболеваемости и продолжительности жизни, в обществе
будут   предприниматься   попытки   создания   программы   направленной   на
профилактику этого заболевания.


   Общие принципы лечения ожирения
   Если бы лечение ожирения было простым делом, не  требующем  определенного
настроя и напряжения от пациента, а от врача контроля и постоянной коррекции
назначений, пожалуй не было бы и самой проблемы, и наши пациенты, подчиняясь
столь естественному желанию похудеть, давно бы избавились от лишнего веса.
   Несмотря на большое  количество  предлагаемых  и  таких  разных  способов
снижения  избыточного  веса,  единственное,  что  действительно  приводит  к
уменьшению массы жира - это энергетический  дефицит,  то  есть  преобладание
расхода энергии над ее поступлением. В этом случае жир, как форма отложенной
энергии, начинает расходоваться для покрытия создавшегося дефицита.
   Наиболее простой, понятный, а главное,  воспроизводимый  способ  создания
энергетического дефицита - это  гипокалорийная  диета.  Другие  предлагаемые
способы лечения ожирения  -  физические  нагрузки,  применение  тонизирующих
препаратов и препаратов снижающих аппетит, психотерапия,  рефлексотерапия  и
т.п., без  специальной  фиксации  на  соблюдении  диеты  эффективны  лишь  в
небольшом проценте случаев (менее 10 - 20%) и обычно приводят  к  небольшим,
нестойким и трудно контролируемым потерям веса (менее  5-6%  от  исходного).
Все перечисленные выше методы могут лишь дополнять  диетотерапию,  а  именно
либо усиливать ее эффект, либо улучшать переносимость лечения.
   Однако,  в  процессе  соблюдения  гипокалорийной  диеты   возникает   ряд
моментов, противодействующих усилиям пациентов и направленных на  сохранение
избытка массы. И вчастности, чувство голода -  первое  и  пожалуй,  основное
препятствие  для  длительного  соблюдения  гипокалорийных  диет,  а  так  же
замедление всех  видов  расхода  энергии  как  мера  адаптации  организма  к
гипокалорийным режимам питания.
   Физиологическая основа чувства голода - снижение уровня сахара в крови  и
уменьшение запасов гликогена в печени и в мышцах. Так как уменьшение запасов
углеводов необходимо для запуска процессов  окисления  жира  [Кендыш  1985],
что, кстати, и  происходит  при  назначении  гипокалорийной  диеты,  чувство
голода  следует  признать  обязательным  явлением,   наблюдаемым   на   фоне
диетотерапии [Schrauwen P., et al 1998].
   Близко  по  ощущениям,  но  не   по   механизму   возникновения   чувство
неудовлетворенности едой. Действительно, практически все диеты, предлагаемые
для лечения ожирения, содержат ограничения, а то и запреты на  большой  круг
привычных продуктов - на мучное, сладкое, соль, специи, жидкости и т.п., что
превращает такие диеты в пресное и однообразное питание.
   Чувство голода и чувство  неудовлетворенности  качеством  питания  являют
собой  довольно  существенную  проблему  для  пациента  -  часто   ведут   к
психо-эмоциональному напряжению, депрессии  и  побуждают  пациента  досрочно
прекратить соблюдекние диеты. Из-за страха перед неминуемым  голодом  многие
пациенты отказываются  от  лечения  избыточного  веса  или  откладывают  его
начало.
   Вместе с тем, многие авторы  отмечают,  что  чувство  голода  в  процессе
соблюдения диеты  прогрессивно  усиливается,  достигая  максимума  к  вечеру
второго-третьего дня. Далее чувство голода уменьшается  и  к  пятому-шестому
дню становится стабильно минимальным, во  всяком  случае  значительно  более
низким, чем в исходный период [Hakala P., et al, 1999; Carmody T. P., et al,
1999; Rogers P. J. 1999]. С учетом этого  врач  может  сориентировать  своих
пациентов, что нужно перетерпеть  имеющиеся  дискомфорты  только  в  течение
первых трех дней.
   Личный опыт убеждает нас, что  разного  рода  препараты  -  аноректики  и
диетические регуляторы,  разработанные  специально  для  уменьшения  явлений
голода, при разумном подходе к назначению и моделированию диеты имеют весьма
и весьма ограниченное применение.
   В качестве способа противодействия чувству неудовлетворенности едой можно
рекомендовать при построении программы питания избегать чрезмерных  запретов
и ограничений. Запретов и ограничений следует стараться избегать даже в  том
случае, если на их введении настаивает сам пациент.
   Считается установленным фактом,  что  в  ходе  соблюдения  гипокалорийной
диеты наблюдается уменьшение всех видов  расхода  энергии,  в  том  числе  и
основной обмен. В  этом  видят  одну  из  причин  снижения  результативности
диетотерапии в ходе  курса  лечения.  Основной  обмен  в  ходе  курса  диеты
снижается, по данным ряда авторов, на 14-25% от  исходного  [Fricken  J.  et
al., 1991; Schutz Y. 1995; Valtuena S. et al., 1996].
   Уменьшение всех видов  обмена  и  расхода  энергии  в  ходе  диетотерапии
следует рассматривать как меру адаптации организма к гипокалорийной диете. У
пациентов  на  фоне  гипокалорийной  диеты  наблюдается  более  глубокий   и
продолжительный сон, некоторое снижение температуры тела, замедление частоты
и силы сердечных сокращений [Karklin A et al., 1994].