Уменьшение энергетики расхода в  процессе  диетотерапии  замедляет  темпы
похудания и, тем самым, создает известные трудности для пациента. В качестве
одного  из  способов   восстановления   энергозатрат   можно   рассматривать
физические нагрузки [Bryner R. W., et al,  1999].  Действительно,  как  было
показано в ряде исследований,  назначение  аэробных  физических  нагрузок  в
комплексе с диетотерапией способно  предотвратить  или,  во  всяком  случае,
уменьшить степень этого снижения [Lennon D. et al., 1985; Doucet E., et  al.
1999; Bryner R. W., et al, 1999]. Так,  по  данным  Bryner  R.  W.,  et  al,
[1999], применение ежедневных физических тренировок  предотвращает  снижение
уровня основного обмена и  уменьшение  нежировой  массы  тела  у  пациентов,
соблюдаюших диету с выраженно  низкой  калорийностью  (800  ккал/сутки).  По
данным Schultz et al. [1980], для предотвращения снижения  основного  обмена
достаточно ежедневно совершать физические нагрузки средней  интенсивности  в
течение 20 минут.
   Врач,  принимаясь  за  лечение  больного  с  ожирением  и  назначая   ему
диетотерапию, должен так же учитывать, что при  ошибках  в  тактике  лечения
могут появляться нежелательные побочные эффекты, связанные с недостатком тех
или иных компонентов пищи и вчастности белка, минералов, витаминов,  омега-3
полиненасыщенных жирных кислот и  пищевых  волокон.  Это  те  факторы  пищи,
которые мы  называем  незаменимыми.  Понятно,  что  диета,  направленная  на
лечение ожирения, должна содержать физиологическую норму данных веществ.
   Лечение ожирения, как и лечение любого  хронического  заболевания  должно
быть непрерывным. После  достижения  снижения  массы  тела  усилия  врача  и
пациента должны быть направлены  на  поддержание  эффекта  и  предотвращение
рецидивов  заболевания.  Действительно,  ожирение  -  болезнь,   максимально
способная  к  рецидивированию.  Вероятность   наступления   рецидива   здесь
приближается к 100%. По крайней мере, у 90% пациентов  исходная  масса  тела
восстанавливается в течение первого года после окончания диетотерапииG. A., Popkin  B.  M.  1998].  В  этой  связи,  соблюдение  режима  питания,
обеспечивающего  поддержание  достигнутого  веса  не  менее  актуально,  чем
соблюдение разгрузочного режима.
   Выше мы уже писали, что в  качестве  нежирогенного  пациенту  может  быть
предложен режим питания со сниженным  примерно  до  35-45  граммов  в  сутки
содержанием жира в пищепредставлять собой  чередование  двух  режимов  питания  -  разгрузочного  и
неразгрузочного, представляющего собой обычное питание не  содержащее  каких
либо запретов, но со сниженным содержанием жира и в силу этого нежирогенное.
И если разгрузочный режим действительно содержит ряд ограничений  и  требует
определенного психо-эмоционального напряжения  от  больного,  неразгрузочный
ничего такого не требует, соблюдается легко и при этом защищает пациента  от
набора веса. Действительно, в ходе диетотерапии настрой пациента на  лечение
может меняться. И если в  одни  периоды  человек  может  сравнительно  легко
соблюдать  разгрузочный  режим,  то  в  в  другие  периоды,   под   влиянием
каких-нибудь обстоятельств жизни и работы, соблюдение  разгрузочного  режима
может оказаться тягостным и, даже, неисполнимым. В такие периоды пациент мог
бы переключаться  на  неразгрузочный  режим.  По  крайней  мере  мы  избежим
рецидивов ожирения.


   Диетотерапия ожирения
   Вопрос  диетотерапии  ожирения  является   основным   в   лечении   этого
заболевания хотя в научной литературе продолжает дискутироваться вопрос  как
об оптимальной  степени  энергетического  дефицита,  так  и  об  оптимальном
сочетании основных нутриентов в гипокалорийной диете.  В  этой  связи  можно
было бы предложить читателю небольшую классификацию  диет,  применяемых  для
лечения ожирения.
   Так, по степени выраженности энергетического  дефицита  все  диеты  можно
подразделить на диеты с умеренным дефицитом,  когда  калорийность  суточного
рациона колеблется от 1200 до 1800  ккал  ,  диеты  с  выраженным  дефицитом
калорий - с суточной калорийностью порядка 300-800  ккал  и  так  называемые
нулевые диеты - то есть диеты, состоящие из веществ, лишенных энергетической
ценности (пищевые волокна, минералы, витамины, жидкости). Подчеркнем, что  в
последние годы в медицине стран Запада нулевые диеты  для  лечения  ожирения
практически не используются.
   По  соотношению  нутриетов  диеты   можно   было   бы   подразделить   на
сбалансированные и односторонние. В  первом  случае  энергетический  дефицит
достигается за счет примерно равного снижения  содержания  всех  нутриентов,
так что баланс между ними остается похожим на баланс в обычном  питании.  Во
втором  случае  наблюдается  преимущественное  снижение  одного   или   двух
нутриентов - чаще либо жира, либо углеводов, либо и жира и углеводов,  тогда
как содержание белков остается примерно равным суточной норме.
   В зависимости от того, воспроизводятся все запреты и ограничения изо  дня
в день или в диете чередуются дни с разными режимами  питания,  диеты  можно
подразделить на монотонные и  импульсные  или  комбинированные.  Большинство
диет, применяемых в лечение ожирения,  следует  отнести  к  монотонным.  Что
касается  импульсного  принципа   построения   диеты,   то   такой   принцип
исследовался нами и ниже мы его подробно рассмотрим.
   В качестве демонстрации традиционного  подхода  к  диетотерапии  ожирения
можно рассмотреть основные принципы диеты ј8,  применяемой  в  отечественной
медицине как диеты выбора  для  лечения  этого  заболевания  [Справочник  по
лечебному питанию под ред. М.А.Самсонова и А.А.Покровского. - М.:  Медицина.
- 1992. - С. 175-178]. Это ограничение суточной калорийности  на  20-25%  от
исходного уровня за счет резкого ограничение углеводов до 100-200 г в день в
основном за счет легко усваиваемых углеводов. Исключение из рациона  сахара,
кондитерских изделий,  сладких  напитков,  меда,  сладких  фруктов  и  ягод.
Умеренное ограничение жиров в рационе в среднем до 65-75 г в сутки (примерно
60-70%  от  обычного  суточного  потребления).   Физиологически   нормальное
количество белка (в среднем 70-90 г в сутки). Ограничение свободной жидкости
до 1 - 1,2 литра в день. Для усиления эффекта используют  разгрузочные  дни,
обычно с частотой 1 раз в неделю.
   Данная  диета  имеет  ряд  недостатков,  затрудняющих  ее  применение   и
снижающих  эффективность  лечения.  В  частности   можно   отметить   плохую
переносимость диеты из-за монотонного, пресного  и  безвкусного  питания,  с
большим количеством запретов. Имеются  существенные  технические  трудности,
связанные с назначением диеты. Диету должен назначать опытный врач диетолог,
имеющий профессиональные знания по составу тех или иных продуктов, владеющий
принципами замены одних продуктов другими. Опыт показывает, что врачи  общей
практики, терапевты и эндокринологи, имеют  об  этих  вопросах  самые  общие
представления.  Как  результат,  всем  пациентам  без   учета   их   пищевых
пристрастий и особенностей предлагается примерная меню-раскладка на  неделю,