профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В
этот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2--5 см.
Узловая форма. Узел плотной консистенции, чаще безболезнен­ный, поверхность его
неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже
на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет
наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и
расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера
опухолевого узла куперовы связки вовлека­ются в процесс на большем протяжении и
происходит втяжение кожи-- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковыми
клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и
соска. Деформация соска, его втяжение выяв­ляются при распространении опухоли по
протокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" --признак
распро­странения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях,
сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью.
Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом
Пайра) указывает на прораста­ние в нее опухоли.
Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный
рак, панцирный рак.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в
молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще
отсутствует. Быстро прогрес­сирует увеличение уплотнения участка молочной железы
без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате
распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и
внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано
появляются метастазы.
Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин,
беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин тре­бует особого внимания,
так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением
температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией
кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз
подтверждает пункционная биопсия.
Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее
инфильтрацией, гиперемией кожи с неровны­ми, языкообразными краями, местным
повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации.
Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лим­фатическим
сосудам (раковый лимфангоит).
Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на
железистую ткань, кожу и подкожную клет­чатку молочной железы, иногда на вторую
молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна,
кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.
Рак Педжета. Встречается в 3--5% наблюдений рака молочной железы. Опухоль
развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону
соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным
протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.
Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие
соска, корочки, чешуйки, поверхностные кро­воточащие язвочки), деформация соска,
разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных
лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает
обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при иссле­довании корочек,
чешуек, содержимого пузырьков.
Диагностика: трудности при поста­новке диагноза рака молочной железы воз­никают
только в на­чальных стадиях забо­левания. Опухоль мо­лочной железы диамет­ром
5--10 мм, особен­но если она расположе­на в глубоких отделах молочной железы
боль­шого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации.
Ранняя ди­агностика возможна при диспансерном обследо­вании женщин,
состав­ляющих группу повы­шенного риска (жен­щины старше 35 лет; женщины с
дисгормональными заболевания­ми молочной железы; оперированные в прош­лом на
молочной желе­зе; страдающие заболе­ваниями матки, при­датков,   дисменореей;
женщины, у которых во время массового про­филактического обсле­дования были
обнару­жены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной нас­ледственностью).
Профилактическое диспансерное обследова­ние проводят с помощью крупнокадровой
флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию.
В раннем выявлении рака молочной железы важная роль при­надлежит
самообследованию, чему необходимо научить женщин.
Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-
несомненном диагнозе рака молочной желе­зы маммографию выполняют с целью
уточнения изменений в про­тивоположной молочной железе.
При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет
неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску,
втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести
(микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной желе­зы тень узла часто не
определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке,
диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях,
развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определя­ется дефект
наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.
При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5
см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии
или только скопле­ния микрокальцинатов на ограниченном участке.
Термографию применяют при пальпируемых образованиях молоч­ной железы с целью
дифференциальной диагностики. Метод по­зволяет определить повышение температуры
кожи над лимфатиче­скими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные,
парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым
узлом на 1,5--2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми
участками молочных желез.
Особенности секторальной резекции при непальпируемых обра­зованиях молочной
железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании
анализа рентгенограмм мо­лочной железы, выполненных в двух проекциях и точно
указыва­ющих на локализацию патологического очага. В день операции производят
внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения
0,5--1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества
(60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролиру­ют
повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы.
Чтобы проверить правильность удаления наме­ченного участка, делают
рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для
гистологического исследо­вания, после которого решается вопрос о дальнейшей
тактике.
Международная классификация рака молоч­ной железы
При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса
(Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличие
отдаленных метастазов (М--metastasis).