В дебюте болезни поражается преимущественно синовиальная оболочка сустава.
При обычной световой микроскопии обнаруживаются пролиферация кроющих
синовиальных клеток, гипертрофия ворсин, инфильтрация лимфоцитами или
плазматическими клетками с отложением фибрина и образованием очагов
клеточного некроза.

Ревматоидный фактор определяется преимущественно в зрелых и распадающихся
плазматических клетках, а также в клетках с фук-синофильными
(русселевскими) тельцами. Массивное отложение рев-матоидного фактора в
синовиальной ткани наблюдается преимущественно при высокой активности и
большой длительности болезни.

Развитие патологического процесса в суставах принято разделять на три
стадии. В начальной стадии заболевания воспаленная синовиальная оболочка
выделяет большое количество экссудата, что ведет к увеличению и дефигурации
суставов. Во второй стадии воспалительный процесс характеризуется
преобладанием пролиферативных изменений. В экссудате значительно
увеличивается количество протеинов, особенно фибриногена, а также
лейкоцитов. Эти изменения дают начало развитию грануляционной ткани
(паннус), которая спаивается с суставным хрящом, разрушает его и вызывает
узурацию эпифизар-ной части костей. Третья стадия характеризуется
фиброзными и дистрофическими изменениями в суставах и сморщиванием
суставной сумки, возникновением контрактур, подвывихов и костных анкилозов.

Помимо поражения суставов и околосуставных мягких тканей. морфологически
выявляются ревматоидные изменения во всех органах и системах, где имеется
соединительная ткань. Клинически эти изменения выражаются в лимфаденопатии,
нефрите, мио- и перикардите, плеврите и др.

Клиника. Тяжесть воспаления суставов, своеобразие и выраженность поражения
внесуставных тканей и внутренних органов при ревматоидном артрите
разнообразны.

Продромальный период. В ряде случаев

                      --------------------------------

дебюту суставного синдрома предшествуют психическая или физическая травма,
переохлаждение, инфекция. За несколько месяцев до появления признаков
артрита могут отмечаться снижение трудоспособности, нервозность, похудание,
миалгии, судороги, особенно в ночное время, артралгии. У некоторых больных
периодически отмечается субфебрильная температура тела. У женщин началу
ревматоидного артрита могут предшествовать

роды, аборт, климакс.

Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Острое
начало чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в
течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с
присоединением лихорадки, миалгии, развитием выраженной общей скованности и
тяжелого состояния.

При подостром начале болезни признаки воспаления нарастают в течение 1-2
нед. Артралгии могут быть умеренными, без нарушения функции суставов.
Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаще возникает у лиц
среднего возраста, особенно у женщин.

Хроническое начало ревматоидного артрита чаще наблюдается в пожилом"
возрасте. Признаки суставного синдрома развиваются постепенно в течение
нескольких месяцев. Виесуставные проявления болезни не отмечаются, и общее
состояние больных мало нарушается.

Примерно у 2/3 больных ревматоидный артрит начинается с симметричного
олигоартрита, у '/з - с симметричного полиартрита. Поражение крупных
суставов в дебюте заболевания отмечается в 30 % случаев. Примерно у 10 %
больных начало заболевания характеризуется рецидивирующими артритами (по
типу инфек-ционно-аллергического полиартрита) с последующим развитием
классической формы ревматоидного артрита.

Клиническая характеристика отдельных симптомов. Боли как субъективный
симптом возникают при всех заболеваниях суставов, но при каждой
нозологической форме имеют отличительные особенности.

В дебюте ревматоидного артрита боли у большинства больных нерезко
выраженные, однако они очень тяжело переносятся больными: они постоянные,
усиливаются в состоянии покоя, в утренние часы, чаще диффузные, по всему
суставу, даже там, где при пальпации не отмечается болезненности. Боли
могут возникать в реги-онарных мышцах, сухожилиях, связках.

                      --------------------------------

Выраженность болевых ощущений не всегда соответствует степени развития
воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах. Боли в
суставах усиливаются у женщин в период менструации.

Таким образом, боли в суставах при ревматоидном артрите имеют суточный ритм
и зависят как от многих внутренних факторов нервного и эндокринного
порядка, так и внешних колебаний параметров атмосферы.

В дебюте ревматоидного артрита утренняя скованность является основным
симптомом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику. Для
выяснения того, имеется ли у больного утренняя скованность, врач должен
задать множество вопросов: когда больной ложится спать, как быстро
засыпает, часто ли просыпается ночью, каково его самочувствие и не
уменьшаются ли боли в суставах в течение первых минут после сна, легко ли
больной поднимается или поднимает какой-либо лежащий рядом предмет, может
ли собрать кисти в кулак, свободно согнуть ногу в коленном суставе. При
наличии утренней скованности все эти движения затруднены. Необходимо также
уточнить, насколько продолжительна скованность в суставах.