л/мин ингаляция аэрозоля антифомсилана  не  должна  продолжаться  дольше
15-20 мин. После этого необходимо сделать перерыв на  10-15  мин,  после
чего возобновить ингаляцию. У некоторых больных вдыхание аэрозоля  анти-
фомсилана может вызвать мучительный кашель и ощущение нехватки  воздуха,
что является противопоказанием к дальнейшему применению этого метода пе-
ногашения.
   При крайне тяжелом, критическом состоянии больного с  отеком  легких,
когда сознание уже утрачено, в качестве экстренной меры может  быть  ис-
пользовано однократное введение 1-1,5 мл антифомсилана непосредственно в
трахею через эндотрахеальную трубку или путем прокола трахеи через кожу.
Последнее мероприятие следует проводить  с  чрезвычайной  осторожностью,
чтобы не ранить заднюю стенку трахеи.
   Пеногасители, в частности этиловый спирт, успешно применяются также в
комплексе интенсивной терапии острых пневмоний с тяжелым течением и дру-
гих заболеваний, при которых нарушается активность альвеолярных  сурфак-
танов и в альвеолах  резко  возрастает  сила  поверхностного  натяжения.
Уменьшение этой силы под воздействием паров спирта препятствует спадению
альвеол и образованию микроателектазов. При  пневмонии  ингаляция  паров
спирта должна применяться длительно - в течение нескольких суток.
   ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НАДЛОБКОВАЯ. Показания: невозможность  выпус-
тить мочу из мочевого пузыря с помощью резинового или металлического ка-
тетера.
   Противопоказания отсутствуют.
   Техника. Надлобковую пункцию можно осуществить троакартом или обыкно-
венной длинной иглой. После определения верхней границы мочевого пузыря,
растянутого мочой, производят послойную анестезию 0,25% раствором  ново-
каина кожи, подкожной клетчатки, апоневрозаб мышц и  предпузырной  клет-
чатки на 2 см выше лонного сочленения. После анестезии под углом 90 пос-
лойно пунктируют ткани и переднюю стенку мочевого пузыря. Мочу из  моче-
вого пузыря следует выпускать дробно во избежание осложнений (в том чис-
ле кровотечения), связанных с резким изменением  внутрипузырного  давле-
ния. При пункции мочевого пузыря специальным троакаром по нему в мочевой
пузырь может быть установлен на нужное время дренаж для постоянного  от-
ведения мочи (пункционная эпицистостомия).
   Осложнения: при небрежном проведении  операции  возможно  прохождение
троакара или иглы в брюшную полость и повреждение кишечника.
   ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА. Показания: гемотампонада сердца в результате ране-
ния, закрытых травм. Производят при задержке госпитализации и бесспорных
признаках тампонады.
   Техника. Больной лежит на спине с валиком, подложенным под  поясницу.
Кожу в эпигастральной области обрабатывают спиртом и йодом. Пункцию про-
изводят длинной тонкой иглой, надетой на шприц вместимостью 20  мл,  за-
полненной 0,5% раствором новокаина. Иглу вкалывают  слева  от  основания
мечевидного отростка, направляя ее косо вверх по задней  стенке  грудины
на глубину 2-3 см (рис. 71). После этого начинает поступать кровь, кото-
рую удаляют шприцем. Показателями эффективности пункции служит улучшение
общего состояния больного, появление сердечных тонов,  уменьшение  тахи-
кардии, снижение диастолического и повышение систолического АД.
   Осложнения. Ранение сердца при слишком глубоком продвижении иглы; ра-
нение желудка, если иглу направляют под углом более 30 к поверхности пе-
редней брюшной стенки.
   ПУНКЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНАЯ.  Показания:  напряжении  закрытый  пневмоторакс,
двусторонний пневмоторакс, гемоторакс.
   Техника. При пневмотораксе пункцию производят  спереди  во  втором  и
третьем межреберье по среднеключичной линии. Больной лежит на спине. Об-
рабатывают кожу спиртом и йодом. Шприц вместимостью 20 мл  с  новокаином
снабжают иглой от одноразовой системы. Подготавливают систему для эваку-
ации воздуха из плевральной полости: отрезают сразу ниже капельницы сис-
тему и опускают трубку в стерильный  флакон  с  изотоническим  раствором
хлорида натрия. Анестезируют кожу строго по среднеключичной линии  соот-
ветственно верхнему краю III ребра. Предпосылая струю новокаина,  прока-
лывают грудную стенку. В шприц начинает под давлением  поступать  воздух
самостоятельно или при легком потягивании поршня. Снимают шприц и  сразу
иглу соединяют с подготовленной системой. Пузырьки воздуха начинают бур-
но выделяться через слой жидкости во флаконе. Выделение  усиливаются  во
время вдоха. При гемотораксе пункцию производят в положении больного си-
дя (рис. 72). Точка вкола - седьмое межреберье сразу ниже угла  лопатки.
Для эвакуации крови подготавливают иглу с надетой на нее резиновой труб-
кой. После обработки кожи спиртом и йодом  анастезируют  0,5%  раствором
новокаина кожу, клетчатку, мышцы и плевру. Когда игла проникает в  груд-
ную полость, потягивают за поршень, чтобы убедиться в  наличии  крови  в
плевральной полости. Наполнив шприц, пережимают резинку зажимом и  выли-
вают кровь в лоток. Таким  образом  эвакуируют  максимальное  количество
крови, что при двустороннем гемотораксе позволяет  расправить  легкие  и
улучшить функцию внешнего дыхания.
   Осложнения: диафрагмы при неправильном выборе точек пункции или  оши-
бочной диагностике пневмо - или гемоторакса.
   ПУНКЦИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Необходимая манипуляция при задержке  гос-
питализации. Показания: гематроз, внутрисуставные переломы.
   Техника. Обрабатывают кожу спиртом и йодом. С наружной стороны надко-
ленника анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу направляют  па-
раллельно задней поверхности надколенника и проникают в сустав.  Шприцем
эвакуируют кровь из сустава. При наличии внутрисуставных переломов после
удаления крови в сустав вводят 20 мл 1% раствора новокаина для анестезии
места перелома.
   Осложнений при соблюдении техники и асептики не наблюдается.
   ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ.  Показания:  спавшиеся  периферические
вены или их малый диаметр.
   Техника. Пункция наружной яремной вены  хорошо  удается  у  пациентов
обычного или пониженного питания. Голову больному поворачивают в  проти-
воположную сторону, указательным пальцем пережимают вену сразу над  клю-
чицей. Чтобы вена  наполнилась,  больному  предлагают  потужиться.  Врач
встает со стороны головы больного, обрабатывает кожу спиртом,  фиксирует
вену пальцем, прокалывает кожу и стенку вены. Вена эта тонкостенная, по-
этому ощущения препятствия при проколе стенки может не быть. Колоть нуж-
но иглой с надетым шприцем, заполненным лекарством, во избежании воздуш-
ной эмболии. Кровь в шприц поступает при потягивании за поршень. Убедив-
шись, что игла в вене, прекращают сдавление вены и вводят  лекарственное
вещество. Если необходимо ввести  лекарство  повторно,  вновь  предвари-
тельно пережимают вену пальцем над ключицей.