той (рис. 78). При производстве нижней трахеостомии перешеек  щитовидной
железы оттягивают кверху. При средней трахеостомии после отсепаровки пе-
решейка щитовидной железы его пережимают двумя зажимами Кохера, рассека-
ют И на Зажимых ПрОШИВаюТ ОВИННЫМ ШВОМ С  обеих  сторон.  Разрез  трахеи
производят на уровне перешейка.
   Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс,
пневмомедиастинум, остановка дыхания  после  вскрытия  просвета  трахеи,
позднее аррозивное кровотечение,  ранение  пищевода,  развитие  гнойного
трахеобронхита в послеоперационном периоде.
   Особенности трахеостомии у детей.
   Трахеостомию у детей следует  производить  исключительно  под  обидим
обезболиванием с предварительной интубацией трахеи.  Производя  у  детей
нижнюю тра, хеостомию, нужно стремиться выполнить t разрез ближе к пере-
шейку щитовидной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи,
выполненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к
таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Окно  в  трахее
не вырезают, так как это влечет за собой в дальнейшем ее деформацию.  Не
следует применять трахеорасширитель  Труссо.  Трахеоканюли  должны  быть
пластмассовыми. Операцию трахеостомии у детей следует заканчивать подши-
ванием стенки трахеи к коже: обычно по 2 кетгутовых шва с каждой  сторо-
ны. Такое подшивание превращает трахеостому в зияющее отверствие, облег-
чает введение трахеоканюли, препятствует деформации трахеи под давлением
трахеоканюли, облегчает последующую деканюляцию.
   Коникотомия. В экстренных случаях, когда нет времени и условий произ-
вести трахеостомию, производят коникотомию  или  крикоконикотомию,  т.е.
рассекают lig. cricothyreoideum (seu lig. conicum) или одновременно lig.
cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно определяют  ко-
ническую связку и рассекают ее. Эту операцию применяют в крайнем случае,
так как она может привести к перихондриту гортани и затруднить последую-
щую деканюляцию. В связи с этим при первой же возможности производят ти-
пичную трахеостомию и переносят трахеоканюлю.
   УДАЛЕНИЕ  ПАЛЬЦЕВОЕ  ОСТАТКОВ  ПЛОДНОГО  ЯЙЦА.   Показания:   наличие
обильного кровотечения при неполном аборте или аборте входу.
   Техника. После соответствующей обработке рук врача, наружных  половых
органов и влагалища женщины (спиртом и йодом)  шейку  матки  захватывают
пулевидными щипцами и низводят книзу. После этого в полость матки вводят
два пальца правой руки, а левую руку располагают на дне матки (снаружи).
Введенными в матку пальцами удаляют остатки плодного яйца и сгустки кро-
ви, после чего пулевидные щипцы снимают, шейку матки вновь  обрабатывают
5%-й йодной настойкой. Для лучшего сокращения матки производят ее наруж-
ный массаж через переднюю брюшную стенку. Внутримышечно вводят сокращаю-
щие матку средства (1 мл окситоцина или 1 мл мэтилэргометрина).
   Пальцевое удаление остатков плодного  яйца  производят  в  экстренных
случаях - при возникновении сильного маточного кровотечения у  женщин  с
прервавшейся беременностью и невозможности прон. шести  инструментальное
удаление остатков плодного яйца. При пальцевом удалении возможно  остав-
ление в матке частей плодного яйца, что может в  дальнейшем  потребовать
инструментального вмешательства с помощью кюретки или вакуум-аспирации.
   ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА. Показания к экстренной  кардиостиму-
ляции: асистолия или резкая брадикардия независимо  от  их  этиологии  и
возраста больного, полная предсердно-желудочковая блокада  с  приступами
Адамса - Стокса - Морганьи, синкопальными состояниями и  прогрессирующей
сердечной недостаточностью (включая и вариант "тахи-бради" синдрома сла-
бости синусового узла с вышеуказанными признаками); выраженная брадикар-
дия вследствие передозировки сердечных гликозидов.
   Техника. Наиболее предпочтительная не препятствующая при необходимос-
ти  непрямому  массажу  сердца  стимуляция  биополярным  эндокардиальным
электродом, который вводят в правый желудочек сердца  чаще  всего  путем
пункции любой подключичной вены либо венесекции  локтевой  или  яремной.
Пункционную иглу удаляют после продвижения катетера по ходу подключичной
вены на 10-15 см. Один конец (полюс) электрода  присоединяют  к  проводу
грудного отведения электрокардиографа. В настоящее время используют сле-
дующие электрокардиостимуляторы:  ЭКСН-01;  ЭКСН-04;  ЭКСК-02;  ЭКСК-04.
Последний может работать в режиме "по требованию", т.е.  если  спонтанно
либо в результате лечения восстанавливается ритм сокращений  желудочков,
превышающий по частоте артифициальный, то электрокардиостимулятор  авто-
матически отключается.
   С помощью стерильных марлевых салфеток осторожно продвигают  эндокар-
диальный электрод на глубину 25-40 см, непрерывно регистрируя  внутрипо-
лостную ЭКГ. Форма последней в верхней полой вене идентична кривой в от-
ведении aVR. Внутриполостную ЭКГ правого предсердия отличает  высокоамп-
литудный зубец Р (отрицательный в верхнем, двухфазный в среднем и  поло-
жительный в нижнем отделе предсердия), сменяющийся низкоамплитудным зуб-
цом в полости правого желудочка. В этом случае выявляется уже высокоамп-
литудный желудочковый комплекс (в форме RS или rS) с глубоким зубцом S и
отрицательным глубоким зубцом Т. В момент контакта электрода с  эндокар-
дом правого желудочка сегмент ST резко смещается кверху.  Эндокринальный
электрод фиксируют на коже полоской липкого пластыря или шелковой  нитью
и соединяют с электрокардиостимулятором"
   Электрическую стимуляцию сердца при асистолии начинают током 10 мА  с
частотой импульсов 60-70 в минуту. Частота искусственного ритма при  ат-
риовентрикулярной блокаде или передозировке препаратов наперстянки долж-
на превышать число спонтанных сокращений желудочков  сердца  на  10-15%.
При неэффективности стимуляции в течение 15-20 с силу  тока  увеличивают
последовательно на 10 мА (но не превышая 40  мА),  возобновляя  непрямой
массаж сердца после каждой безуспешной  попытки  навязать  искусственный
ритм. Иногда целесообразно осторожно изменить положение эндокардиального
элетрода (под постоянным ЭКГ-контролем). Эффективность стимуляции оцени-
вают по пульсу на  магистральных  и  периферических  артериях,  а  также
электрокардиографически (появление желудочковых комплексов, соответствие
числа сердечных сокращений частоте заданного ритма).  После  навязывания
искусственного ритма силу тока постепенно уменьшают до минимальной вели-
чины, вызывающей возбуждение сердечной мышцы.
   При терминальных состояниях возможна кратковременная трансторакальная
стимуляция сердца. После пункции правого желудочка сердца (в 4-м или 5-м
межреберье по левой парастернальной линии) и введения в полость  необхо-
димых лекарственных средств через пункционную иглу вводят тонкий  биопо-
лярный электрод, полюсы которого соединяют "входом" (+-) электрокардиос-
тимулятора.
   Кроме того, если в  распоряжении  врача  имеется  только  униполярный