электрод, то в обоих вышеуказанных случаях для навязывания ритма его со-
единяют с катодом (-) электрокаридиостимулятора, а анод  (+)  последнего
соединяют с иглой для внутримышечных инъекций, которую вводят подкожно в
области верхушки сердца или грудины.
   Если существует возможность рентгенологического контроля, то  следует
обязательно оценить не только место "стояния" электрода, но и надежность
его контакта со стенкой желудочка. Для профилактики дислокации  в  пред-
сердие либо в полную вену лучше всего придать зонду - электроду  изогну-
тое положение у устья легочной артерии или верхушки желудочка. Рентгено-
логический контроль дает возможность также использовать для доступа  от-
делы сердца бедренные вены, которые пунктируют по  Сельдингеру  и  через
проводник вводят электрод.
   Если брадикардия вызвана резким снижением автоматизма синусового узла
либо синсатриальной блокадой, при сохранной предсердно-желудочковой сти-
муляции сердца. Для этого тонкий биполярный  зондэлектрод  вводят  через
нос на расстояние 30-45 см (желательно предварительно его разметить  де-
лениями по 1 - 5 см); для подавления кашлевого, рвотного рефлексов  сле-
дует предварительно закапать в нос 2-3 кали дикаина (1-2% раствор). Сти-
муляцию производят с силой тока 20-40 мА, манипулируя электродом  (прод-
вигая вверх-вниз по 3-5 см и регистрируя ЭКГ).
   Электрическую стимуляцию сердца либо продолжают до устранения (в  том
числе и медикаментозного) нарушений проводимости или  автоматизма,  либо
решают вопрос об имплатации постоянной системы для кардиостимуляции.
   Осложнения. Повреждение (перелом) эндокриального электрода,  смещение
его контактного конца, развитие фибриляции,  тромбообразование  по  ходу
электрода, перфорация электродом стенки правого желудочка с образованием
тампонады сердца, сепсис.
   ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНАЯ ТЕРАПИЯ (ЭИТ). Является одним из основных  реанима-
ционных мероприятий при внезапной смерти в любом возрасте.
   Показания. Следует различать абсолютные и относительные  показания  к
проведению электроимпульсной терапии. Абсолютные показания:  фибрилляция
либо трепетание желудочков; затяжные пароксизмы  желудочковой,  наджелу-
дочковой тахикардии, мерцательной аритмии, которые резистентны к медика-
ментозной терапии и сопровождаются симптомами быстро нарастающей  деком-
пенсации сердечной деятельности, особенно у больных острым инфарктом ми-
окарда; пароксизмы трепетания предсердий с кратностью проведения  1:1  и
частотою сокращений желудочков около 300 в 1 мин либо пароксизмы  мерца-
ния-трепетания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуж-
дения желудочков (WPW), когда "шквал" импульсов с предсердий, минуя  ат-
риовентрикулярное соединение по дополнительному пути, возбуждает  сокра-
щения желудочков с частотою около 300 в 1 мин и кровообращение становит-
ся несостоятельным. Относительные показания: желудочковая и  наджелудоч-
ковая тахикардия; постоянная форма мерцательной аритмии либо  трепетания
предсердий продолжительностью до 2 лет или длительным (не менее 1  года)
эффектом имевшей место ранее элестроимпульсной терапии.
   Противопоказания. Интоксикация сердечными гликозидами, синусовая  та-
хикардия (иногда до 180-200 сокращений  сердца  в  минуту)  при  тяжелых
травмых черепа или передозировке атропина и  адреналина.  Относительными
противопоказаниями  считают  нарушения  сердечного  ритма,  при  которых
электроимпульсная терапия не дает обычно положительного клинического эф-
фекта (постоянная форма мерцания предсердий продолжительностью  более  2
лет; аритмии, возникающие на фоне  активного  воспалительного  процессов
сердце или резкой дилатации желудочков с дистрофическими изменениями ми-
окарда и т.п.). Детский или преклонный возраст болыюго, а также  крайняя
тяжесть состояния не служат показанием к дефибрилляции.
   Техник фибриллятор (ИД-ВЭИ-1, ДИ-ОЗ или ДКИ-Н-02) тщательно  заземля-
ют; переключатель ставят в положение, соответствующее величине  напряже-
ния в сети (127 или 220 В). По возможности ЭИТ следует проводить при на-
личии второго (запасного) исправного и проверенного  инженерно-техничес-
ким работником прибора. Оптимальное число персонала - трое (врач,  анес-
тезиолог, медсестра, которая осуществляет регистрацию ЭКГ, своевременное
отключение электрокардиографа на время разряда и т.д.). Электроды проти-
рают смесью эфира и спирта и покрывают двумя-тремя слоями марли, смочен-
ной изотоническим раствором хлорида калия, мыльной водой или электродной
пастой, используемой для записи ЭКГ. Для предотвращения высыхания  прок-
ладки, смоченной электропроводящим раствором, поверх простыни, на  кото-
рой лежит больной, целесообразно постелить полиэтиленовую пленку.  После
предварительной проверки рабочего состояния дефибриллятора и регистрации
ЭКГ под левую лопатку больного подкладывают задний электрод,  желательно
на маленькой клеенчатой подушке для более плотного прилегания его к спи-
не. Передний электрод помещают либо в левой подключичной  области,  либо
под правой ключицей,  по  правой  парастернальной  линии  с  центрами  в
третьем межреберье и прижимают к грудной клетке с силой около 10 кг.
   При использовании дефибриллятора, у которого оба  электрода  снабжены
ручками, центр одного располагают по  правой  парастернальной  линии  на
уровне Ш-IV ребра, а центр второго - на уровне 1-VI ребра по левой сред-
неподмышечной линии.
   ЭИТ проводят  под  поверхностным  внутривенным  наркозом  препаратами
кратковременного действия: гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомб-
ревин, эпонтол). Для премедикации можно ввести  внутривенно  1  мл  1-2%
раствора промедола, 0,5 мл 0,1% раствора атропина и, кроме того, целесо-
образно использовать 5-10 мг (2-4 мл 0,5% раствора) седуксена, что  дает
возможность уменьшить дозу барбитуратов и вероятность связанных  с  ними
осложнений. При быстро развивающейся декомпенсации сердечной деятельнос-
ти ЭИТ осуществляют на  фоне  внутривенного  капельного  введения  соот-
ветствующих средств через катетер, установленный  в  подключичной  вене.
Если позволяет ситуация, можно перед ЭИТ назначить бальному за 15-30 мин
0,2-0,4 г хинидина либо 1 г новокаинамида; дефибрилляции желудочков, же-
лудочковой тахикардии лучше проводить на фоне введенного лидокаина  (150
мг).
   При сочетании тяжелой пароксизмальной тахикардии или  тахисистоличес-
кой формы мерцания предсердий с  выраженной  артериальной  гипотонией  у
больных инфарктом миокарда при потере сознания требуется немедленное на-
несение трансторакального разряда  без  предварительной  медикаментозной
подготовки. На фоне гипоксии и отека головного мозга (при фибрилляции  и
трепетании желудочков) ЭИТ применяют также без наркоза. Для  купирования
психомоторного возбуждения, возникающего иногда у больных вследствие ги-
поксии, необходимо внутривенное введение 5-10 мг (1-2 мл 0,5%  раствора)
галоперидола или 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора) дроперидола.  Напряже-
ние первого разряда конденсатора составляет обычно 4-4,5  кВ.  В  момент