Осложнения те же, что и при венепункции (см.).
   ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ. Одним из основных  методов  венепункции  у
больных, находящихся в терминальном состоянии. Благодаря  крупному  диа-
метру вены и ее фиксации к ключице. и 1 ребру эта вена не  спадается,  и
при должном навыке пункция возможна даже у крайне  тяжелого  контингента
больных.
   Показания: необходимость длительных и массивных инфузий и больного со
спавшимися или тромбированными периферическими венами.
   Противопоказания раны, гнойники, инфицированные ожоги в области  клю-
чицы и подключичной области.
   Техника. Пункцию производят в положении больного лежа на спине с при-
веденными к туловищу руками и небольшим валиком, подложенным под  плечи.
Желательно приподнять ноги больного кверху,  чтобы  повысилось  венозное
давление в системе верхней половой вены (предупреждение воздушной  эмбо-
лии). Пунктировать подключичную вену  проще  справа.  Обрабатывают  кожу
спиртом и йодом. Пункция возможна как в надключичной, так и в подключич-
ной области. Большинство врачей пунктируют вену  под  ключицей.  Ключицу
мысленно делят на 3 части. На границе наружной и средней трети отступают
вниз на 1 см от нижнего края ключицы, производят анестезию  кожи,  клет-
чатки, мышц 0,5% раствором новокаина.
   Шприц с новокаином снабжают иглой длинной 10 см и диаметром 2 мм. Иг-
лу вводят под острым углом к поверхности  кожи  по  направлению  снаружи
внутрь параллельно или немного вверх по отношению к ключице  (рис.  73).
При потягивании за поршень в шприц свободно  поступает  венозная  кровь.
После этого можно медленно ввести в шприц  необходимые  лекарства.  Если
предполагается длительная инфузия противошоковых и других жидкостей,  то
в просвет подключичной вены необходимо ввести катетер из набора  подклю-
чичных полиэтиленовых катетров. Для этого через  иглу  вначале  проводят
проводник из капроновой лески. Иглу удаляют,  а  по  проводникам  враща-
тельными движениями вводят катетер. Удаляют проводник, катетер соединяют
со шприцем и убеждаются в правильном положении, насасывая в шприц кровь.
Кровь должна поступать совершенно свободно  при  легком  потягивании  за
поршень. Катетер соединяют с приготовленной и заполненной  системой  для
переливания, а затем пришивают или (что менее надежно) прикрепляют к ко-
же липким пластырем.
   Подключичную вену можно пунктировать еще в трех точках: а) сразу ниже
ключицы соответственно границе внутренней и средней ее трети. Иглу  нап-
равляют вверх и немного кнутри под углом около  45  к  поверхНОСТИ  КОЖИ
ГруДНОЙ клетки; б) место вкола - пересечение наружного края  грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы и верхнего края ключицы; в) место вкола -  ярем-
ная ямка" иглу продвигают кнаружи и вниз  за  ключицу  и  грудиноключич-
но-сосцевидную мышцу.
   Осложнения. Наиболее частым осложнением  является  ранение  плевры  и
легкого с образованием пневмоторакса, иногда даже  напряженного.  Обычно
это бывает при многократных безуспешных  попытках  пункции  подключичной
вены и грубых манипуляциях. Появление подкожной эмфиземы в над - и подк-
лючичной области является безусловным признаком ранения легкого. Для то-
го, чтобы вовремя заметить это осложнение,  после  пункции  подключичной
вены неооходимо прослушать дыхание в обоих легких. При плохом  закрепле-
нии катетера и двигательном возбуждении больного катетер может выйти  из
вены. Категорически запрещается вновь вслепую вводить его  обратно,  так
он может проникнуть в плевральную полость.  Нужно  произвести  повторную
пункцию и катетеризацию подключичной вены, лучше с другой стороны.  Дру-
гие осложнения (повреждения подключичной  артерии,  плечевого  сплетения
грудного протока и т.д.) редки.
   ТАМПОНАДА МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА. Показания: гипотоническое кровотечение в
послеродовом периоде. В настоящее время тампонаду матки и влагалища  как
способ остановки гипотонического кровотечения используют в очень  редких
случаях при оказании доврачебной или первой  врачебной  помощи  вне  ро-
дильного стационара, как временную  меру,  позволяющую  транспортировать
родилицу с кровотечением в родовспомогательное учреждение.
   Техника. Предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь.  Наруж-
ные половые органы, влагалище и шейку  матки  обрабатывают  спиртом  или
слабым раствором йода. Во влагалище вводят большие зеркала, шейку  матки
захватывают зажимами (абортцанги, пулевые щипцы) и подтягивают ко  входу
во влагалище. Полость матки туго тампонируют широкими длинными марлевыми
бинтами с помощью длинного изогнутого корнцанга  или  длинного  пинцета.
Необходимо затампонировать туго всю полость матки последовательно от дна
до шейки включительно. Затем снимают зажимы с шейки матки и туго  тампо-
нируют влагалище. Введенный тампон способствует образованию тромба в со-
судах и сокращению мускулатуры матки. Отрицательной  стороной  тампонады
матки является возможность занесения возбудителей инфекции. Тампон может
оставаться в матке в течение нескольких часов. Ооычно этого времени  бы-
вает достаточно для транспортировки больной в родильный стационар.
   ТАМПОНАДА НОСА. Показание: носовые  кровотечения,  не  прекращающиеся
после применения обычных гемостатических мер.
   Передняя тампонада производится наиболее часто, так как носовое  кро-
вотечение в 90-95% происходит из переднего отдела перегородки носа.
   Инструментарий. Необходимы коленчатый пинцет  или  носовой  корнцанг,
марлевые турунды шириной 1,5 см, длинной 10 и 20 см.  Тампонада  носа  -
очень болезненная манипуляция, поэтому слизистую оболочку носа предвари-
тельно обезболивают путем распыления (или закапывания) в нос 2% раствора
дикаина либо 5% раствора кокаина. Обезболивающего эффекта можно  достиг-
нуть введением в мышцу смеси 1% раствора промедола, 2% раствора димедро-
ла по 1 мл и 50% раствора анальгина - 2 мл.
   Техника. При передней риноскопии в полость носа вводят марлевые  там-
поны (рис. 74),  пропитанные  вазелиновым  маслом,  кровоостанавливающей
пастой (предварительно подогретой), тромбином, гемофобином. При кровоте-
чении из переднего отдела перегородки  носа  вводят  несколько  тампонов
длиной 7-8 см последовательно один за другим в общий носовой ход, прижи-
мая тампоны к перегородке носа, между нею и  нижней  носовой  раковиной.
Бели имеется кровотечение из средних или задних отделов полости носа или
если место его определить не  удается,  тампонируют  всю  половину  носа
длинной марлевой туру ндой (20 см) в виде петли, в которую вводят другую
турунду или несколько их. Для тампонады  требуются  2-3  такие  турунды.
Вместо марлевых турунд, можно вводить в полость носа сухой тромбин, фиб-
ринную пленку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибио-
тиком, резиновый катетер с отверстиями и укрепленными на нем двумя рези-
новыми напальчниками, которые после введения в полость носа раздувают.
   Задняя тампонада производится при неэффективности передней.