Инструментарий. Необходимы резиновый катетер, коленчатый пинцет,  но-
совой корнцанг, марлевый тампон, изготовленный в виде тюка размером  2х3
см, перевязанный крест-накрест тремя толстыми шелковыми нитями с  длиной
концов до 15 см. Перед манипуляцией в мышцу вводят литическую  смесь  (1
мл 1% раствора промедола, 1 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 50%  раствора
анальгина).
   Техника (рис. 75). В переднее носовое отверстие той половины носа, из
которой наблюдается кровотечение, вводят резиновый катетер и  продвигают
по дну полости носа в носоглотку, а затем в ротоглотку, пока  его  конец
не появится из-за мягкого неба. Здесь его захватывают корнцангом и выво-
дят изо рта. К выведенному концу привязывают с помощью двух шелковых ни-
тей марлевый тампон, после чего производят движение катетера в  обратном
направление, потягивая за его конец, выступающий из  переднего  носового
отверстия (см. рис. 75). По мере извлечения катетера  из  носа  марлевый
тампон втягивается в носоглотку и устанавливается у хоан. Последнее  не-
обходимо проконтролировать указательным пальцем  руки,  введением  через
полость рта в носоглотку. Тампон удерживается в нужном положении  благо-
даря натягиванию двух шелковых нитей, выходящих  из  переднего  носового
отверстия, которыми тампон был привязан к  резиновому  катетеру  (третья
нить вынимается изо рта и приклеивается к щеке лейкопластырем; она будет
нужна в последующем для извлечения тампона из носоглотки). Задняя тампо-
нада дополняется передней, после чего шелковые нити, выступающие из  но-
са, завязываются над марлевым или ватным шариком у входа в нос, что слу-
жит противовесом для заднего тампона и удерживает его в носоглотке. Там-
поны в носу (при передней и задней тампонаде) оставляют на 1-2 сут;  все
это время больной получает сульфаниламидные  препараты  или  антибиотики
для профилактики острых воспалительных заболеваний уха, околоносовых па-
уз, риногенного сепсиса.
   Госпитализация в оториноларингологическое отделение.
   ТРАХЕОТОМИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ. Трахеотомия -  рассечение  колец  трахеи,
этап трахеостомии. Оправдано  называть  трахеотомией  операцию  вскрытия
трахеи для  проведения  эндотрахеального  или  эндобронхиального  вмеша-
тельства с последующим зашиванием раны. Трахеостомия - образование  вре-
менного или стойкого соустья полости трахеи с  окружающей  средой,  осу-
ществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки  трахеи
к коже. Трахеостомия оставляет препятствие  для  прохождения  воздуха  в
трахею выше трахеостомы, уменьшает  анатомическое  мертвое  пространство
дыхательных путей, позволяет систематически отсасывать секрет из  трахе-
обронхиального дерева, производить его туалет, перейти к длительному уп-
равляемому дыханию.
   Показания: 1) классическим показанием является  непроходимость  дыха-
тельного тракта в верхнем отделе - инородные  тела  гортани,  паралич  и
спазм голосовых складок, выраженный отек гортани, опухоли шеи,  вызываю-
щие сдавливание дыхательных путей; 2) нарушение проходимости дыхательно-
го тракта продуктами аспирации и секреции; 3) нарушение биомеханики  ды-
хательного акта в результате травмы грудной клетки,  повреждения  шейных
сегментов спинного мозга с выключением интервации межреберной мускулату-
ры, травма и острая сосудистая патология головного мозга; 4) острая  ды-
хательная недостаточность или  отсутствие  спонтанного  дыхания  (вмеша-
тельство производится для длительного применения аппаратов искусственно-
го дыхания). Стеноз гортани в стадиях декомпенсации и терминальной явля-
ется показанием к экстренной трахеостомии. При прогрессирующих или необ-
ратимых процессах накладывают трахеостому,  не  дожидаясь  декомпенсации
дыхания и развития гипоксии.
   Инструментарий. Для трахеостомии должен быть наготове стерильный  на-
бор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и хирургических пинцета,
несколько кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка
щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый  крючок,
трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и иглодержатель, шприц  для
инфильтрационной анестезии, трахеоканюли различных  номеров,  стерильный
шелк и кетгут. При неотложных показаниях  к  трахеостомии  и  отсутствии
инструментария операцию произво iT подручными средствами.
   Техника (рис. 76). Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в
зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к  перешейку
щитовидной железы (выше перешейка - верхняя; ниже -  нижняя;  средняя  -
после рассечения перешейка рассекают хрящи трахеи,  соответствующие  его
уровню). Взрослым производят верхнюю трахеостомию, детям нижнюю, так как
у них перешеек расположен выше. Среднюю трахеостомию производять редко -
при невозможности произвести верхнюю или нижнюю, например при  неблагоп-
риятном анатомическом варианте расположения перешейка или при  распрост-
раненной опухоли щитовидной железы.
   Больной лежит на спине, под плечи подкладывают валик, голова запроки-
нута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить  гортань  и
трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под  эндотра-
хеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей,  как  правило,
используют эндотрахеальный наркоз.  Местную  инфильтрационную  анестезию
выполняют 0,5-1% раствором новокаина или 0,5%  раствором  тримекаина.  В
экстремальных условиях оперируют без анестезии.
   Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от
нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки  по  средней  линии  шеи.
Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают по белой  линии  и  тупым
путем раздвигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.
   При верхней трахеостомии определяют нижний край щитовидного  хряща  и
поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую  капсулу  щитовидной
железы к перстневидному хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щито-
видной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого одно-
зубого крючка оттягивают перстневидный хрящ кверху  и  кпереди.  Обнажив
хрящи трахеи выше перешейка, вскрывают их продольным разрезом. При  этом
во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рас-
секать первый хрящ трахеи и lig, cricottacheale. Трахею  предпочтительно
вскрывать между первымвторым или вторым-третьим хрящом. Поперечный  раз-
рез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеока-
нюля может вызвать деформацию передней стенки трахеи, что в  последующем
затруднит деканюляцию. Перед вскрытием трахеи, если операцию  производят
под местной анестезией, шприцем через промежуток между хрящами вводят  в
просвет трахеи 0,250,5 мл 1-2% раствора дикаина для подавления кашлевого
рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза  разводят
расширителем Труссо (рис. 77). На кожу выше и ниже стомы накладывают  по
1 - 2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежании образо-
вания подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее больного марлевой лен-