путями: обширной дистальной резекцией    желудка, применением ваготомии.
При резекции же­лудка удаляют антральный отдел, выра­батывающий гастрин, и
значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной,
неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересе­чении
желудка по ма­лой кривизне. После резекции желудка не­прерывность
желудоч-но-кишечного   тракта восстанавливают с по­мощью гастроеюналь-ного
анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода
Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.
Однако этот ме­тод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой
деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и
опасности расхождения швов.
После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства
больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность
составляет 3-5%.
В первый год после резекции желудка около половины опери­рованных больных
находятся на инвалидности. У 10--15% перенес­ших резекцию желудка развиваются
постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно
превос­ходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций
и инвалидности.
Высокая послеоперационная летальность, большой процент не­удовлетворительных
результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явились
причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам
операций.
Для снижения кислотопродукции желудочными железами при­меняют ваготомию.
Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные
ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и
фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический
отдел желудка.
В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды
ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная
желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.
Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждаю­щих нервов по всей окружности
пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия
может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции
желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы,
диарею).
Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и
заднего стволов блуждающих нер­вов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному
сплетению.
Проксимальная селективная ваготомия, или селек­тивная ваготомия зоны
париетальных клеток, -- это частичная денервация желудка (тела и фундального
отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные
клет­ки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его
нормальную двигательную функцию.
При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной
функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения
застоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией:
пилоропласти-ои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.
Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенок
желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2
см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.
Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними
стенками антрального отдела и двенадцати­   перстной кишки дугообразным
разре­зом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и
двенад­цатиперстной кишки. Затем формиру­ют соустье.
Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным
отделом желуд­ка и нисходящей частью двенадцати­перстной кишки вне зоны язвенной
инфильтрации стенки кишки.
Гастроеюностомия в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, так
как сама гастроеюностомия может вызвать ряд  осложнений (застой в приводящей
 петле, непроходимость  анастомоза,  желчная рвота и др.). Гастроеюносто­мия как
дренирующая желудок опера­ция производится при воспалительных
инфильтратах, грубых рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки        и при
низко расположенных язвах, когда пилоропластика не    может быть выполнена.
После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25--0,6%. Дополнение
ваготомии дренирующей желудок операци­ей в ряде случаев ведет  к развитию
демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в
тонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомоза
создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.
При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективная
проксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомия
может быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективной
прокси-мальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюкса
незначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени.
Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ее
положительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальность
составля­ет 0,3%.
Клинические результаты после селективной проксимальной ва­готомии (через 5 лет):
отличные и хорошие у 79%, удовлетвори­тельные у 18,4%, неудовлетворительные у
2,6% больных.
Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка исполь­зуется при лечении
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной
непроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложением
гастроеюностомии по Ру (У-образным анастомозом. Частота и выраженность
постгастрорезекционных синдромов после эконом­ной резекции желудка
(пилороантрумэктомия, гемигастроэктомия) меньше, чем после обширной дистальной
резекции желудка. После­операционная летальность составляет 1,6%.
Соблюдение принципа: "операция должна идти впереди ослож­нений" -- позволит резко
сократить число экстренно оперируемых по абсолютным показаниям (кровотечение,
прободение). Задача врача-терапевга своевременно поставить показания к операции.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА
Локализация. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв: I
тип--медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип --
сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип --
препилорические язвы и язвы пилорического канала.
С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность же­лудочного содержимого.
Чем далее вверх от привратника располо­жена язва, тем ниже кислотность
желудочного сока.
Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденаль­ной язвы,
преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.