пилоропластикой.
В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть
использованы щадя­щие операции, направлен­ные на спасение жизни больного:
гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы.
Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего
сосуда во время ангиографии.
Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение нс возобновилось, больных
при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в
плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больным
с коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотече­нием I--II
степени, после остановки кровотечения показана консер­вативная терапия.
Перфорация язвы
Классификация клинических форм перфорации язвы. перфорация в свободную брюшную
полость, прикрытая перфо­рация.
Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев),
затем--препилорические язвы. Язвы перед­ней стенки тела желудка редко осложняются
перфорацией в свобод­ную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут
перфори­ровать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких
одновременно существующих язв.
Диаметр образовавшегося отверстия бывает различным -- от 2 мм до 2 см.
Подвергаются перфорации острые язвы и хронические.
Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной бо­лезни, но может
наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота "немой
язвы" составляет около 20%).
Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость
содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как
физический, химический и бактериальный раздражитель. Перфорация язвы быстро
ведет к развитию перитонита.
Перфорация язвы в свободную брюшную полость Клинические проявления обусловлены
реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся
гастродуоденальным содержимым и последующим развитием перитонита.
В клиническом течении осложнения  условно выделяют три периода: первый период --
первичного шока, второй период "мнимого благополучия", третий период
разлитого перитонита.
Первый период -- период первичного шока (длится 3--6 ч). Его продолжительность
зависит от величины образовавшегося отвер­стия, степени наполнения желудка
содержимым к моменту перфо­рации язвы.
Первый симптом перфорации язвы -- боль, чрезвычайно резкая, постоянная,
"кинжальная" возникает внезапно в эпигастральной области. Больные характеризуют
боль как "удар ножом", "ожог кипятком". Боль настолько сильна, что больной
остается прико­ванным к тому месту, где его застала перфорация язвы. Боль
вызывает тяжелый абдоминальный шок.
Первоначально возникнув в эпигастральной области или в правом подреберье, боль
распространяется на правую половину живота и быстро захватывает весь живот,
следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного
пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и
другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней
стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым
куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей кишки Боль в этих
слу­чаях из эпигастральной области распространяется на левую поло­вину живота, а
затем на весь живот.
Иррадиация боли под правую или левую лопатку, в надключич­ные области возникает
в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва.
Рвота или позывы на рвоту -- непостоянный симптом. Рвота может предшествовать
перфорации язвы. Внешний вид больного в первые часы после перфорации язвы
характерен: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом.
Положение больного вынужденное на спине или чаще на правом боку с приведенными
бедрами к резко напряженному животу. При малейшем движении больного боль в
животе усиливается. Темпера­тура тела понижена или нормальная. Пульс вначале
хорошего наполнения, замедлен до 50--60 в минуту (вагусный пульс) или умеренно
учащен (80 в минуту), артериальное давление снижено.
Тип дыхания грудной, дыхание поверхностное, учащено. Язык и слизистые оболочки
полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого
напряжения мышц брюшной стенки У молодых худощавых людей прямые мышцы живота
хоро­шо контурируются в виде продольных валов, разделенных в по­перечном
направлении сухожильными перемычками. Постоянное тоническое напряжение мышц
брюшной стенки характеризуют образным выражением -- "живот как доска". Такого
напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не наблюдается ни при
каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Резкое напряжение мышц
брюшной стенки наблюдается у 95--98% больных с прободением язвы.
Защитное напряжение мышц возникает в результате висцеромоторного рефлекса --
передачи раздражения с брюшины по иннервирующим ее чувствительным волокнам
межреберных нервов через спинной мозг на соответствующие межреберные
двигательные нервы.
У старых людей и у людей с дряблой брюшной стенкой напря­жение мышц брюшной
стенки может быть не выражено. Оно может отсутствовать у лиц, находящихся в
состоянии алкогольного опья­нения. У тучных людей напряжение мышц брюшной стенки
бывает замаскировано обильной подкожной жировой клетчаткой на брюшной стенке.
Пальпация живота резко болезненна. Симптом Блюмберга-Щеткина положительный.
Свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум) -- характерный признак
перфорации органа, содержащего газ. Выходя через перфорационное отверстие в
язве, газ скапливается под печенью, под диафрагмой. Для выявления свободного
газа в правом поддиафрагмальном пространстве надо в положении больного на левом
боку произвести перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычно
выявляемого притупления над областью печени перкуторный звук будет тимпаническим
-- положительный симптом Спижарного (выявляется у 65-- 70% больных).
Наличие газа в брюшной полости зависит от величины и локализации образовавшегося
отверстия в стенке органа, времени, про­шедшего с момента перфорации язвы При
перфорации язв двенадцатиперстной кишки исчезновение "печеночной тупости"
наблюда ется реже, чем при перфорации язв желудка. Сохранение притупле ния
перкуторного звука над областью печени не исключает наличия перфорации язвы.
Исчезновение "печеночной тупости" можно обна­ружить и при отсутствии перфорации,
когда вследствие вздутия кишечника поперечная ободочная кишка расположена перед
печенью.
Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при перкуссии
(притупление перкуторного звука в боковых отделах живота). Перистальтические
шумы выслушиваются, могут быть ослаблены. Пальцевое ректальное и вагинальное
исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в
малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.
При рентгенологическом исследовании наблюдается ограниче ние подвижности