прямую кишку, что облегчает обнаружение свища.
Лечение: только хирургическое. Цель операции -- разъеди­нение органов, образующих
свищ, выполнение операции на желуд­ке, направленной на снижение
кислотопродуцирующей функции. Для этого может быть применена ваготомия.
Некоторые хирурги отдают предпочтение ререзекции желудка, хотя эта операция
более травматична. Операцию целесообразно завершать гастродуоденостомией или
гастроеюнодуоденопластикой.
При рецидиве язвы после ваготомии с операциями, дренирую­щими желудок,
локализуются в области стомы или в желудке.
Причины рецидива язвы: неполное пересечение желу­дочных ветвей блуждающих
нервов, неадекватное дренирование желудка.
Нарушение эвакуации из желудка может быть связано с угне­тением моторной
активности желудка вследствие ваготомии, с нару­шением моторики
двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз) или с рубцовым сужением
гастродуоденального соустья. Вследствие гастростаза при сохраненной
кислотопродуцирующей функции опе­рированного желудка создаются условия для
развития язвы в же­лудке.
Хирургическое лечение показано при безуспешности консерва­тивного. При рецидиве
язвы после ваготомии с дренирующей опера­цией вследствие сужения
гастродуоденального соустья или дуоденостаза показана реваготомия с
пилороантрумэктомией. При рециди­ве язвы после селективной проксимальной
ваготомии вследствие неадекватности ваготомии показана стволовая ваготомия в
со­четании с дренирующей желудок операцией. При наличии призна­ков дуоденостаза
показана стволовая ваготомия с пилороантрум­эктомией с Y-образным анастомозом по
Ру.
Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы
Патологические синдромы после операций на желудке--это особый вид осложнений,
связанных с перестройкой пищеварения вследствие операции. Различные операции на
желудке вносят свойственные типу операции изменения в анатомические и
функцио­нальные взаимоотношения между органами пищеварительного тракта.
В результате недостаточности процессов адаптации и компен­сации после операции
происходят изменения в деятельности пище­варительной системы и развиваются
различные расстройства функ­ций пищеварительной и других систем организма
человека.
При анализе патогенеза послеоперационных патологических синдромов необходимо
учитывать следующие физиологические дан­ные.
1. Желудок является резервуаром, в котором пища, принятая в течение нескольких
минут, длительное время подвергается пер­вичному перевариванию, измельчению,
разбавлению. Желудочный сок обладает бактерицидными свойствами благодаря наличию
в нем соляной кислоты.
В двенадцатиперстной кишке осуществляется дальнейшее пере­варивание под влиянием
панкреатического сока и желчи, подготов­ка химуса к внутриполостному,
пристеночному перевариванию и всасыванию. Значение рН химуса становится близким
к нейтраль­ному (рН 6,0), осмолярность химуса уравнивается с осмоляр-ностью
плазмы.
2. Благодаря процессам, происходящим в желудке и двенад­цатиперстной кишке,
нижележащие отделы кишечника предохра­няются от повреждающего воздействия
механических, химических и осмотических факторов принятой пищи.
3. Первые 100 см тонкой кишки являются важной зоной изби­рательного и
максимального всасывания. Здесь осуществляется всасывание продуктов гидролиза
углеводов (100%), жиров (90-- 95%), белков (80--90%), водо- и жирорастворимых
витаминов). В двенадцатиперстной кишке всасывается кальций, магний, железо.
4. Желудок и двенадцатиперстная кишка -- главное звено гор­мональной системы
желудочно-кишечного тракта.
Резекция желудка наряду с излечением от язвы ценой утраты 2/3 его порождает ряд
тяжелейших, так называемых, постгастрорезекционных синдромов, тяжесть течения
которых нередко превы­шает тяжесть заболевания, по поводу которого произведена
опе­рация.
Развитие постгастрорезекционных синдромов связано с тремя основными причинами.
1. Вследствие дистальной обширной резекции желудка удаля­ется антральный отдел --
основной источник гастрина и большая часть кислотопродуцирующей зоны желудка.
2. У перенесших резекцию желудка больных принятая пища вследствие утраты
резервуарной функции желудка и исключения желудочного пищеварения быстро
попадает в тонкую кишку без необходимой предварительной обработки. В результате
может воз­никнуть демпинг-реакция (см. ниже) и последующие дефекты в
переваривании и всасывании.
3. Вследствие резекции желудка по способу Бильрот-- II часть важного
проксимального отдела тонкой кишки -- двенадцатиперст­ная кишка остается в
стороне от продвигающегося по кишечнику химуса. В результате двенадцатиперстная
кишка не принимает должного участия в нейрогуморальной регуляции процессов
пище­варения и всасывания.
Чем обширнее резекция желудка, тем больше риск возник­новения
постгастрорезекционных расстройств. После резекций же­лудка, завершенных
наложением гастроеюнального анастомоза, постгастрорезекционные синдромы
наблюдаются чаще, чем после резекций желудка с гастродуоденальным анастомозом.
Синдром "малого" желудка обусловлен уменьшением емкости полости желудка после
резекции. Во время приема пищи быстрое заполнение небольшой полости желудка
приводит к растяжению его стенок, возникает чувство переполнения в верхней
половине живота, дискомфорт, отрыжка, тошнота, рвота.
Лечение: прием пищи небольшими порциями; при задержке эвакуации, связанной со
стенозом желудочно-кишечного соустья, показано хирургическое лечение --
расширение желудочно-кишеч­ного соустья или наложение нового желудочно-кишечного
соустья.
Демпинг-синдром ранний и поздний. У оперированных больных прием пищи может
вызывать реакции различной степени выражен­ности. В зависимости от времени
появления симптомов после прие­ма пищи различают раннюю и позднюю формы
посталиментарных синдромов (табл. 12).
Демпинг-синдром (син. ранний демпинг-синдром) после резек­ции желудка
наблюдается у большинства оперированных во время выздоровления, позднее у 30%
легкой степени и у 10% тяжелой степени. После ваготомии с дренирующими желудок
операциями демпинг-синдром наблюдается у 12%, редко тяжелой степени. Пос-
Таблица 12 Посталиментарные синдромы
      Основные критерииРанний демпинг-синдром (син. демпинг-синдром)Поздний
      демпинг синдром (син. гипогликемическии синдром)
      Связь с приемом пищи