пилородуоденального стеноза является абсолютным показанием к операции.
Лечение: при рубцовом стенозе выходного отдела желудка независимо от тяжести
клинических проявлений, степени расши­рения желудка и замедления эвакуации,
выявленных при рентгено­логическом исследовании, показано хирургическое лечение.
Больным с признаками активной язвы необходимо провести курс противоязвенной
терапии (2--3 нед), в результате которого исчезнет отек, периульцерозный
инфильтрат и даже может насту­пить заживление язвы.
При компенсированном стенозе больные могут быть оперирова­ны после короткого
(5--7 дней) периода подготовки (противояз-венного лечения, систематической, 1--2
раза в день, аспирации содержимого желудка).
Больным с субкомпенсированным и декомпенсированным стено зом, имеющим выраженные
расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния,
необходима комплексная предоперационная подготовка, в которую должно быть
включено проведение следующих мероприятий.
1. Лечение волемических нарушений (введение растворов декстрана, альбумина,
протеина, изотонического раствора хлорида нат­рия). Для коррекции нарушений
водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния необходимо введение
растворов кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+. Внимание! Препараты калия
можно вводить только после восстановления диуреза.
Для поддержания водного равновесия больной должен получать изотонический раствор
глюкозы по 500 мл каждые 6--8 ч. Контроль за проводимым лечением: оценка общего
состояния больного, пока­затели гемодинамики (пульс, артериальное давление,
шоковый ин­декс, почасовой диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели
кис­лотно-щелочного состояния, электролиты плазмы, гемоглобин, гема-токрит,
креатинин, мочевина.
2. Парентеральное питание, обеспечивающее суточные потреб­ности в калориях.
3. Противоязвенное лечение.
4. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желу­дочного содержимого
через зонд 2--3 раза в день).
Выбор метода операции. Цель операции при рубцовом стенозе выходного отдела
желудка устранение непроходимости и создание условий для восстановления
моторно-эвакуаторной функции опери­рованного желудка, излечение от язвенной
болезни.
При выборе метода операции следует учитывать, что клиниче­ские проявления
стеноза и рентгенологические признаки выраженности нарушении эвакуации из
желудка не имеют тесной свя зи со степенью сужения его выходного отдела.
Селективная проксимальная ваготомия может быть выполнена при компенсированном
стенозе при достаточной проходимости пило-робульбарной зоны. Если через
пилоробульбарный отдел не удается провести толстый желудочный зонд во время
операции, селектив­ная проксимальная ваготомия должна быть дополнена
дренирую­щей желудок операцией. Ваготомия с дренирующими желудок опе­рациями
показана при субкомпенсированном стенозе.
Резекция  2/3 желудка или пилороантрумэктомия с ваготомией показаны при: а)
декомпенсированном стенозе, б) сочетанной форме язвенной болезни, когда наряду с
пилородуоденальным сте нозом имеется язва желудка, в) наличии интраоперационных
признаков дуоденостаза.
Пенетрация язвы
В развитии пенетрации язвы различают три стадии: внутри стеночную пенетрацию
язвы, стадию фиброзного сращения, завер­шенную пенетрацию в соседний орган.
Наиболее часто пенетрация язвы происходит в малый сальник, в головку
поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстную связку. Возможна пенетрация
язвы в печень, в желчный пузырь, в поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.
Клинические проявления зависят от стадии пенетрации и органа, в который проникла
язва. Прежде всего отмечается: утрата ритма эпигастральной боли (боль становится
постоянной), нарастание интенсивности болевого синдрома, не поддающегося
лечебным ме­роприятиям, иррадиация болей.
Появление боли в спине, боль опоясывающего характера наб­людаются при пенетрации
язвы в поджелудочную железу. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерна
иррадиация бо ли в левую половину грудной клетки, в область сердца. Развитие
желгухи происходит при пенетрации язвы в головку поджелудоч­ной железы, в
печеночно-двенадцатиперстную связку.
При исследовании больного выявляют напряжение мышц брюш­ной стенки
(висцеро-моторный рефлекс), локальною болезненность. В анализе крови может быть
лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Рентге нологическим признаком пенетрации язвы
является наличие глубокой "ниши" в желудке или в двенадцатиперстной кишке,
выходящей за пределы органа (при завершенной пенетрации).
Пенетрация язвы в полый орган приводит к образованию пато­логического соустья
(фистулы) между желудком (двенадцатиперст­ной кишкой) и органом, в который
произошло проникновение язвы
Образованию фистулы чаще предшествует период выражение го болевого синдрома,
сопровождающийся субфебрильной темпера турой тела, лейкоцитозом с нейтрофильным
сдвигом формулы бе лой крови влево.
При наличии соустья с желчным пузырем или с общим желчным протоком наблюдается
иррадиация боли из эпигастральной области под правую лопатку, в правую
надключичную область, рвота с при­месью значительного количества желчи, отрыжка
горького вкуса. Попадание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в
желчные протоки, желчный пузырь может явиться причиной разви­тия острого
холангита, острого холецистита. Во время рентгено­логического исследования можно
обнаружить в проекции желчного пузыря горизонтальный уровень жидкости с газом
над ним (аэро-холия), заполнение контрастной массой желчного пузыря, желчных
протоков.
В результате образования фистулы между желудком и попереч­ной ободочной кишкой
пища из желудка попадает в толстую кишку, а каловые массы из кишки проникают в
желудок. Чаще такая фис­тула возникает при послеоперационной пептической язве
тощей кишки. Признаки желудочно-толстокишечной фистулы: рвота с примесью каловых
масс (каловая рвота), отрыжка с каловым за­пахом, дефекация вскоре после приема
пищи с наличием в испраж­нениях неизмененной пищи, похудание. При
рентгенологическом ис­следовании выявляют попадание контрастной массы из желудка
через фистулу в толстую кишку (см. "Рецидив пептической язвы").
Пенетрация язвы в ткани забрюшинного пространства происхо­дит при локализации
язв в местах, не покрытых брюшиной (кардиальный отдел желудка, задняя стенка
двенадцатиперстной киш­ки). Симптоматика этого вида осложнения характеризуется
разви­тием забрюшинной флегмоны с образованием натечников в правую поясничную
область, на боковую поверхность груди, в правую пахо­вую область. Выражены
признаки тяжелого гнойного септиче­ского процесса   высокая температура тела,
интоксикация.
ОСТРЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ
Изменения, происходящие при остром изъязвлении слизистой оболочки, описывают в
литературе как геморрагический гастрит, острые язвы, язвенно-эрозивный гастрит.
Острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцати­перстной кишки