сразу приступают к внутривенному влива­нию кровезаменителей. Рано начатая
инфузионная терапия позво­ляет предотвратить или уменьшить возможность развития
наруше­ний кровотока в системе микроциркуляции.
При поступлении в хирургическое отделение больного с кровоте­чением из верхнего
отдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания,
осложнившегося кровоте­чением, проводить коррекцию волемических нарушений и
гемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные меропри­ятия должны
выполняться синхронно.
В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе
анамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, лечение антикоагулянтами,
ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препарата­ми и др.).
Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление,
электрокардиограмма). Одновременно производят иссле­дование гематологических
показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность,
коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).
При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении
исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и
других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и
др.).
Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены,
проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение
центрального венозного давле­ния: 2) зондирование желудка, промывание желудка
холодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5)
аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени
кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.
При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи --
восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения
кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых
соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и
резус-фактора.
Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят с
диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет
диагностировать кровоте­чение из верхнего отдела пищеварительного тракта и
определить количество крови, находившейся в желудке.
Промывание желудка до получения чистой воды создает необ­ходимые условия для
тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.
Следующим диагностичес­ким мероприятием является экстренная
эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование.
Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики
(эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источника
кровотечения и причины кровотечения достигает 98%).
Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволя­ют не только
диагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степени
возможности или безуспешность остановки кро­вотечения консервативными
мероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебные
мероприятия, направлен­ные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или
лазер­ная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и
сосудосуживающими препаратами, применение пленко­образующих аэрозольных
препаратов и биологического клея).
Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве,
различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается
обильным кровотечением. Об­разующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного
гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в
каллезной язве стенки арозированного сосуда воспа­лительно изменены, уплотнены,
малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся
све­жие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок.
Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенке
двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в го­ловку поджелудочной железы, в
печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает из
a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудке
кровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозии
крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут
обеспечить стойкий гемостатический эффект.
Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани,
окружающей язву, редко бывает массив­ным. Консервативное лечение обычно дает
гемостатический эффект.
Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, две­надцатиперстной кишки
при геморрагическом гастродуодените, со­четающемся с кровоточащей или с
хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться
показанием к экст­ренной операции в случае неэффективности консервативного
лече­ния.
Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапного
кровотечения может быть продольный раз­рыв слизистой оболочки
кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения
предшествует обиль­ная рвота, чаще после приема алкоголя.
Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны
при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в
частности глобуляр­ного объема.
Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу).
Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики.
Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное
давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100
г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым
гомогенным кровотоком.
Степень ІІ -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость,
головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное
учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с
однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефи­цит ОЦК 15% от
должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилля­роскопия: бледный фон, уменьшение
количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.
Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным
потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс
частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК
30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем
1-2 петли с трудно различимой артери­альной и венозной частями. Частая рвота,
дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.
Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее
состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и
артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон