рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на
малигнизацию язвы.
Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы
(атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная
продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная
резекция полови­ны желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с
гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом
лечения.
Если хирург не имеет абсолютной уверенности в доброкачест­венной природе язвы
при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4
желудка с одновременным удале­нием соответствующих участков сальника и
регионарных лимфати­ческих узлов.
Сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто
сначала появляется язвенная болезнь две­надцатиперстной кишки и через несколько
лет -- язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукции
высокий.
патогенетическом и клиническом отношении сочетанные язвы аналогичны
дуоденальной. При язве двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, язва в
желудке развивается у 6--18% больных. При сочетанных язвах выявлена гипертрофия
фундальных желез, атрофия и энтеролизация пилорических желез. Это является
причиной высокой кислотопродукции и снижения кислотонейтрализующей функции
антрально-пилорического отдела.
Патогенез: теория антрального стаза. Сначала возникает язвенная болезнь
двенадцатиперетной кишки, язва при рубцева­нии вызывает сужение
двенадцатиперстной кишки. В связи с этим эвакуация из желудка нарушается.
Длительный стаз пищи в антральном отделе, усиление его перистальтики
способствуют выделению гастрина и усилению секреции соляной кислоты. Буфер­ные
свойства пищи истощаются и содержимое желудка становится кислым. Происходит
повреждение слизистой оболочки кислотно-пептическим фактором и изъязвление.
В развитии язвы в желудке при наличии язвы в двенадцати­перстной кишке принимает
участие рефлюкс. дуоденального содер­жимого в желудок. Нарушение моторики
двенадцатиперстной киш­ки и антрально-пилорического отдела является причиной
дуодено-гастрального рефлюкса. Избыточное количество дуоденального со­держимого
в желудке вызывает развитие гастрита, распространя­ющегося в направлении к
кардии. Язва желудка располагается в пораженной гастритом зоне на границе с
кислотопродуцирую-щей слизистой оболочкой.
Течение сочетанных язв более тяжелое по сравнению с язвой двенадцатиперстной
кишки и с язвой желудка.
Клиническое течение: два периода -- в первый период проявляются признаки язвы
двенадцатиперстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика
изменяется Боле вой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется
пери­од обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодич­ность и
сезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60% больных)
Если к моменту обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась, а
имеется лишь язва желудка, при пальпации живота возникает болезненность в
эпигастральной области, наибо­лее выраженная слева от средней линии живота.
Разлитая болез­ненность при пальпации эпигастральной области возникает при
обострении язв обеих локализаций, т.е. в двенадцатиперстной кишке и в желудке.
Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невоз­можностью исключить
первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего
клинические симптомы пептической язвы.
Эндоскопическое исследование более результативно- можно выявить плоские дефекты
слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического
исследования биоптатов. Однако при стенозе двенадцатиперстной кишки не всегда
возможно обследовать двенадцатиперстную кишку.
Дифференциальная диагнос ика. прм сочетанных язвах проводят с синдромом
Золингера-Эллисона(см. "Ульце-рогенные эндокринные заболевания").
Лечение: консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза двенадцатиперстной
кишки оно бесперспективно Применя­ют резекцию желудка с удалением язв обеих
локализаций. При внелуковичных язвах и высокорасположенных язвах желудка
резекция желудка представляет технически сложное и травматичное вмешательство.
Послеоперационная летальность достигает 6%.
Язва желудка является вторичной по отношению к язве двенад цатиперстной кишки, и
при сочетанных язвах обычно бывает повы­шена кислотопродукция, поэтому
предлагают применять ваготомию с дренирующими желудок операциями.
Препилорические язвы и язвы пилорического канала по пато­генезу и клиническим
симптомам аналогичны яз­вам двенадцатиперстной кишки Отличием является их
большая возможность малигнизации (в 3% случаев)
Дифференциальная диагностика: проводят меж­ду доброкачественной и
малигнизированной язвой Применяют гастроскопию с множественной биопсией для
цитологического и гистологического исследования биоптатов.
Лечение: показания к операции и методы хирургических вмешательств такие же, как
и при язве двенадцатиперстной кишки
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ
Осложнениями пептической язвы являются- кровотечение (у 20%), перфорация (у
10%), стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация
язвы (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 0,3%, при язвенной болезни
желудка у 3--15% больных)
Желудочно-кишечные кровотечения
При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и
массивными) Источники кровотечения артерии, вены, капилляры
Кровопотери из капилляров per diapedesin могут быть выявлены химическими пробами
в содержимом желудка и в каловых массах скрытое кровотечение) При небольших
(малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную
окраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражнения
приобретают деггеобразный вид (мелена).
Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии,
проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина.
Дифференальный диагноз проводят с другими видами анемии хронические кровотечения
при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к
хирургическому  лечению  больного особенно настоятельными в связи с возможностью
возникновения острого кровотечения
Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины кровотечений: пептическая язва
двенадцатиперстной кишки, желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у
55--75%), геморрагический эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у
11%), варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертснзии, опухоли
желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцати­перстной кишки;
параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др.
Частота осложнений язвенной болезни острым кровотечением достигает 20%.
Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной болезнью