диафрагмы и свободный газ в брюшной полости (у 75--80% больных). При исследовании
больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде
серповидной полоски просветления. При исследовании больного на латероскопе
положении на спине видно скопление газа в виде полосы под печенью или впереди от
печени, в положении больного на левом боку -- полоса просветления расположена
сбоку от печени.
Показатели красной и белой крови могут быть нормальными. Диагноз перфорации язвы
в типичных случаях в ранний период не представляет затруднений. Для этого
осложнения характерны внезапное возникновение очень острой постоянной боли в
эпигастральной области, "доскообразное напряжение" мышц брюшной стенки,
исчезновение притупления перкуторного звука над областью печени, у большинства
больных наличие язвенного анамнеза.
Однако перфорация язвы может иметь сходство с другими острыми заболеваниями (см.
"Дифференциальный диагноз")
Второй период --период "мнимого благополучия" (через 6 ч). В результате адаптации
к агрессии, разведения соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия
эндорфинов резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного
улучшается, уменьшаются боли в животе
Коварство периода "мнимого благополучия" заключается в том, что улучшение
состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.
Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков
развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез
кишечника, лейкоцитоз).
Лицо больного приобретает нормальную окраску. Дыхание сво бодное, но учащено.
Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70--80 в
минуту), артериальное давление нормальное. Больной эйфоричен. Тошнота, рвота,
сухость в полости рта, газы не отходят. Язык и слизистые оболочки полости рта
сухие. Живот вздут, напряжение мышц брюшной стенки ослабе вает, метеоризм,
перистальтика вялая. Пальпация живота болез­ненна, положительный симптом
Блюмберга-Щеткина. Частота выявления свободного газа в брюшной полости
возрастает. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. При исследовании
через прямую кишку выявляется болезненность тазовой брюшины.
Данные рентгенологического исследования такие же, как и в первом периоде
клинического течения осложнения, появляется пневмотоз кишечника. Умеренный
лейкоцитоз. Может быть сдвиг формулы белой крови влево.
Третий период-- период neритонита (наступает после 6 ч, длится 12 ч и более).
Состояние больного тяжелое. Самостоятельная боль в животе умеренная.
Многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38--40°С). Пульс
значительно учащен (110--120 в минуту), слабого наполнения. Артериальное давление
понижено, коллапс.
Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют
блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие.
Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза
кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение),
болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Блюмберга-Щеткина резко
положительный. Перистальтика отсут­ствует. Имеется свободная жидкость в брюшной
полости.
Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при
пальцевом исследовании прямой кишки (нависание и болезненность передней стенки
кишки), при исследовании через влагалище (уплощение и болезненность сводов
влагалища).
Снижается диурез вследствие обезвоживания, наступающего в результате рвоты,
депонирования жидкости в кишечнике и в брюшной полости.
Данные лабораторных исследований: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой
крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (результат
обезвоживания), гиперкалиемия, метаболический ацидоз.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и
ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной полости, пневмотоз тонкой и
толстой кишки.
В период прогрессирующего перитонита дифференциальный диагноз проводят между
перфорацией язвы и всеми острыми забо леваниями органов брюшной полости,
осложняющимися перитони­том (острым деструктивным холециститом, деструктивным
панкреа­титом, деструктивным аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозом
мезентериальных сосудов)
Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходится
дифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в
эпигастральной области.
Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе
симптомы, характерные для опухоли желудка снижение аппетита, слабость,
похудание, предшествовавший ахили ческий гастрит. Клинические проявления
перфорации опухоли ана логичны симптомам прободения язвы. Предположение о
перфора­ции опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в
эпигастральной области.
Острый холецистит. Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема
жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую
лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной
рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы пече ночной
колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой.
Для приступа острого холецистита с само­го начала характерно учащение пульса,
высокая температура тела, лейкоцитоз.
При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в пра вом верхнем квадранте
живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении
язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить
положительный симптом Ортнера-Грекова (болезненность при легком поколачивании
ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом
(болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками
грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают
женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом
подреберье, быстро купиру-ется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается
повы­шением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков
острого воспаления.
Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области,
принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление
обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным
содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет
"доскообразного" напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота
вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной
железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной
аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна