Наиболее достоверным методом дооперационной диагностики синдрома
Золлингера--Эллисона является радиоиммунохимическое определение гастрина в плазме
крови. У здорового человека в 1 мл плазмы содержится 50--200 пг гастрина (1
пг--10-12 г). У больных с синдромом Золлингера--Эллисона уровень гастрина выше 500
пг/мл.
Если показатели гастрина в крови находятся в пределах, погра­ничных для язвенной
болезни и синдрома Золлингера--Эллисона, необходимо выполнение специальных
тестов, стимулирующих вы­деление гастрина в кровь. Эти тесты необходимы также
для диф­ференциальной диагностики гиперплазии G-клеток и гастриномы, что имеет
значение для выбора метода операции (табл. 10).
Лечение: при I типе синдрома показана резекция желудка, при II типе --
гастрэктомия. Гастрэктомия позволяет ликвидировать возможность образования
повторных язв.
Прогноз: относительно благоприятный. При неудаленной пухоли поджелудочной железы
уровень гастрина снижается до нормы, отмечается регресс отдаленных метастазов.
Гастрэктомия является общепризнанным методом симптомати­ческого лечения больных
с синдромом Золлингера--Эллисона, но она связана с большим операционным риском и
наступающими после операции расстройствами пищеварения.
Получены обнадеживающие данные о возможности лечения больных с синдромом
Золлингера Эллисона антихолинергическими препаратами в сочетании с блокаторами
Н2-рецепторов гистами-на (циметидин, тагамет и др.). Критерии эффективности
лечения:
рубцевание язв, отсутствие диареи, торможение желудочной секре­ции.
Тактика по отношению к больным с язвой двенадцатиперстной кишки и синдромом
множественного эндокринного аденоматоза при наличии гиперкальциемии и признаков
синдрома Золлингера--Эл­лисона может быть следующей. Вначале удаляют
паращитовидные железы. В результате снижается уровень кальция в крови и
сни­жается уровень гастрина. Могут исчезнуть язвенные симптомы и диарея.
Впоследствии принимается решение в отношении аденомы поджелудочной железы.
БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА
Рецидив пептической язвы
После операции по поводу язвенной болезни тяжелым осложне­нием является рецидив
язвы. Среди больных с рецидивом язвы подавляющее большинство (95--98%) составляют
больные, показа­нием к первичной операции у которых была язва
двенадцатиперст­ной кишки.
Причины рецидива язв разнообразны. Они могут быть связаны и с множественным
эндокринным аденоматозом (см. "Ульцерогенные эндокринные заболевания").
Симптомы: рецидив язвы появляется в течение 2 лет после операции. Ведущий
симптом   боль в верхней половине живота. Боль постоянная, усиливается вскоре
после приема пищи, не облег­чается при приеме антацидов или молока. В связи с
пенетрацией
язвы боль по интенсивности значительно превосходит боль, воз­никавшую у больного
до операции. Кровотечение бывает в виде гематемезис, мелены, скрытого
кровотечения. В результате возника­ет анемия. Возможно осложнение язвы
перфорацией.
При исследовании желудочной секреции находят сохранение кислотопродуцирующей
функции оперированного желудка. Рент­генологический симптом рецидива язвы --
ниша, которую, однако, бывает трудно выявить из-за рубцовой деформации
оперированных органов. Наиболее информативным методом диагностики рецидива язвы
является эндоскопическое исследование.
Лечение: курс медикаментозной терапии проводят с целью решения вопроса о
показаниях к операции, а также в качестве предоперационной подготовки для
уменьшения периульцерозного инфильтрата в тканях и органах, в которые
пенетрировала язва.
После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-I язвы возникают в области
гастродуоденального анастомоза. Причиной рецидива язвы является сохранение
кислотопродуцирующей функ­ции желудка вследствие экономной его резекции.
Операция -- поддиафрагмальная стволовая ваготомия, которая дает положительный
результат (язва заживает).
После дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II язвы развиваются в тощей
кишке или в области гастроеюнального анастомоза. Причинами рецидива язв могут
быть либо экономная резекция желудка, либо оставление над культей
двенадцатиперст­ной кишки участка антрального отдела, являющегося источником
гастрина, стимулирующего париетальные клетки фундальной сли­зистой оболочки.
Пептическая язва тощей кишки. Симптомы: боль в верхней половине живота,
иррадиирует в левую половину поясничной области, в левую половину грудной
клетки. При пальпации живота в левом верхнем квадранте возникает напряжение мышц
и болез­ненность в области проекции на брюшную стенку гастроеюналь­ного
анастомоза. Иногда можно прощупать воспалительный ин­фильтрат.
Лечение консервативное: как правило, неэффективно. Цель операции -- снижение
кислотопродуцирующей функции резеци­рованного желудка, резекция участка тощей
кишки, несущего язву, восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта с
по­мощью метода, обеспечивающего прохождение пищи по двенадца­типерстной кишке
(реконструкция гастроеюнального анастомоза в гастродуоденальный анастомоз или
реконструктивная гастроеюнодуоденопластика). Для снижения кислотопродуцирующей
функ­ции оперированного желудка выполняют стволовую ваготомию; некоторые хирурги
производят ререзекцию желудка.
Желудочно-тонко-толстокишечный свищ образуется в результате пенетрации
послеоперационной пептической язвы тощей кишки в поперечную ободочную кишку.
Симптомы: уменьшение или исчезновение ранее наблюдав­шейся боли в верхней
половине живота, обусловленной пептической язвой тощей кишки, понос после
каждого приема пищи, выделе­ние с каловыми массами непереваренной недавно
принятой пищи, неприятно пахнущая отрыжка, рвота с примесью толстокишечного
содержимого (каловая рвота), прогрессирующее похудание. Глав­ный фактор быстрого
ухудшения состояния больного -- исключение прохождения пищи по тонкой кишке,
понос.
Больной истощен, анемичен, на ногах отеки. В левом верхнем квадранте живота
напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации. При исследовании
выявляют анемию. В желудоч­ном содержимом обнаруживают примесь толстокишечного
содержи­мого. В каловых массах видны кусочки недавно принятой пищи. Диагноз:
основным методом, уточняющим диагноз, является рентгенологическое исследование.
Принятая водная взвесь сульфа­та бария попадает через свищ в толстую кишку. При
ирригоскопии контрастная взвесь проникает через свищ в желудок. Введение в
прямую кишку воздуха вызывает перемещение его через свищ в желудок, в результате
чего происходит увеличение размеров га­зового пузыря желудка.
Для выявления свища могут быть применены пробы с красящи­ми веществами. После
приема раствора метиленового синего раст­вор можно обнаружить в каловых массах.
При клизмах с раство­ром метиленового синего его можно обнаружить в содержимом
желудка.
Гастроскопическое исследование сочетают с введением красяще­го вещества через