резкая, как при попадании со­держимого в свободную брюшную полость. При
объективном ис
следовании больного можно обнаружить в эпигастраль-нои области болезненность и
напряжение мышц брюш­ной стенки. Свободная жид­кость в брюшной полости не
выявляется. "Печеночная тупость" сохранена,   при рентгенологическом
исследо­вании свободный газ   в брюшной полости не опре­деляется.
В сальниковой   сумке формируется абсцесс. При своевременном выявлении и
вскрытии абсцесса наступа­ет выздоровление. Когда из сальниковой сумки
содержимое вытекает через сальниковое (Винслоу). отверстие в свободную брюшную
полость, развивается перитонит. Если больного с признаками перфорации язвы
опериру­ют и язву не находят, хирург должен вскрыть желудочно-ободочную связку,
осмотреть заднюю стенку желудка и сальниковую сумку.
Лечение: перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным
показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и произведена
операция, тем больше шансов на выздоровление больного.
В догоспитальный период врач, диагностировав перфорацию язвы, обязан
организовать быстрейшую транспортировку больного в хирургическое отделение.
Категорически противопоказано введе­ние наркотических препаратов. Они могут
затушевать клинические проявления опасного осложнения и тем самым
дезориентировать хирурга. Основная цель хирургического лечения перфоративной
язвы-- спасение жизни больного. Оперативное вмешательство должно быть
минимальным.
Ушивание язвы должно выполняться при распространенном пе­ритоните, высокой
степени операционного риска (тяжелые сопут­ствующие заболевания, преклонный
возраст больного); у молодых больных со "свежей" язвой без морфологических
признаков хрони­ческого процесса и язвенного анамнеза, при перфорации
стрессо­вых и лекарственных язв.
Ушивать прободное отверстие надо в поперечном направлении по отношению к
продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными
швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Линию швов прикрывают прядью большого
сальника, которую фиксируют несколькими швами.
Критериями для решения вопроса о возможности проведения операций, направленных
на излечение язвы, должны быть: длитель­ный язвенный анамнез, менее чем
6-часовая давность перфорации, состояние больного, позволяющее проводить более
продолжитель­ную операцию, чем ушивание язвы; достаточная
квалификация хирурга, наличие необходимого инструментария,           аппаратуры
и медицинского персонала.
Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при
локализации перфоративной язвы на передней стен­ке луковицы двенадцатиперстной
кишки или пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим
инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка.
Из методов ваготомии в условиях экстренной операции пред­почтение следует
отдавать самому простому -- стволовой вагото­мии. Иссечение язвы производят
вместе с передней полуокружно­стью привратника. Применяют два основных метода
пилоропластики -- метод Гейнеке -- Микулича и метод Финнея.
Ваготомия с дренирующей операцией на желудке -- малотрав-матичное вмешательство,
адекватно снижающее желудочную сек­рецию.
Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной
степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза (резко
расширенная и атоничная двенад­цатиперстная кишка) или при сочетанной форме
язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и
хроническую язву желудка.
Экономная резекция желудка показана при прободении хрониче­ской язвы желудка .
Заключительным этапом операций по поводу перфоративной язвы должен быть
тщательный туалет брюшной полости (аспира­ция остатков экссудата и
гастродуоденального содержимого, про­мывание растворами антисептиков) (см.
"Перитониты").
Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы различна в зависимости от
времени, прошедшего с момента прикрытия, сос­тояния больного. При поступлении
больного в стационар в первые 2 сут с момента после прикрытия язвы показана
срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических
проявлений. Если после 2 сут с момента прикрытия язвы состояние больного
удовлетворительное и местные явления идут на убыль, можно рассчитывать на
хорошее отграничение от свободной брюш­ной полости и надежное прикрытие места
перфорации. Непосред­ственная угроза для жизни больного миновала, поэтому
целесооб­разнее от операции воздержаться и лечить больного консервативно. Если в
этот период предпринимают операцию, обнаруживают в гастродуоденальной области
плотный массивный инфильтрат, обильно кровоточащий при разделении сращений. Во
время опера­ции возможно повреждение впаянных в инфильтрат органов --
двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчного пузыря и др.
Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда нет условий для
выполнения операции. Лечение включает постоян­ную аспирацию желудочного
содержимого через зонд, назначение
медикаментов, снижающих секрецию желудочного сока, введение больших доз
антибиотиков широкого спектра действия (7--10 дней), проведение противошоковых
мероприятий, коррекцию водно-элек­тролитного баланса, парентеральное питание.
Перед удалением зонда больному дают водорастворимый контраст и
рентгенологи­чески определяют, имеется ли затекание контраста за контуры желудка
или двенадцатиперстной кишки
Пилородуоденальный стеноз
Причиной пилородуоденального стеноза чаще являются язвы двенадцатиперстной
кишки, реже препилорические язвы и язвы пилорического канала. Сужение просвета с
той или иной степенью непроходимости суженного участка происходит в результате
периульцерозного инфильтрата, отека, спазма и рубцевания язвы Окончательное
суждение о степени рубцового сужения может быть сделано только после
проведенного курса противоязвенного лече­ния, когда исчезнет периульцерозный
инфильтрат, отек, спазм.
Развитию рубцового стеноза предшествует различной длитель ности язвенный
анамнез. Прогрессирующее уменьшение просвета суженного участка затрудняет
эвакуацию из желудка. Сначала опорожнение желудка от содержимого осуществляется
за счет усиления сокращений гипертрофированных мышц желудка. В дальнейшем
сократительная способность мышц ослабевает и наступает расширение желудка
(гастроэктазия).
Клиника и диагностика: в клиническом течении сте­ноза различают три стадии:
компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.
Компенсированная стадия не имеет сколько-нибудь выраженных клинических
признаков, так как желудок сравнительно легко прео долевает затруднение
прохождения пищи через суженный участок. Общее состояние больных
удовлетворительное. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают
чувство полноты и тяжести в эпигастральной области, преимущественно после